Пиелонефрит. Почечнокаменная болезнь

     Подходы к лечению больных острым и хроническим пиелонефритом различны. Острый пиелонефрит без признаков обструкции подлежит незамедлительному лечению антибактериальными препаратами, в случае обструкции лечение начинают с восстановления пассажа мочи с помощью катетера (стента) или нефростомии. Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа — лечение в период обострения (практически не отличается от терапии острого пиелонефрита) и противорецидивное.  

     Примерный комплекс физических упражнений при  пиелонефрите

     1. Лежа на спине, ноги согнуты,  стопы расставлены на расстояние  чуть шире плеч. После глубокого  вдоха на выдохе поочередно  наклонять голени внутрь, доставая  матрац (15—20 раз).

     2. То же, стопы вместе. После глубокого  вдоха наклонить колени то  в одну, то в другую сторону  (15—20 раз).

     3. То же, ноги согнуты, слегка  расставлены, руки согнуты в  локтевых суставах. Опираясь на  стопы, плечи и локти, после  вдоха на выдохе приподнимать  и опускать таз.

     4.  Мешочек с песком на животе (то в верхней, то в нижней  части живота). На выдохе поднять  его как можно выше, на вдохе  опустить.

     5.  После глубокого вдоха на выдохе  попеременное поднимание прямой  ноги с круговыми вращениями  в тазобедренном суставе то  в одну, то в другую сторону.

     6. Лежа на левом, затем на правом  боку, ноги согнуты в коленных  и тазобедренных суставах. На  выдохе отвести ногу назад,  постепенно увеличивая амплитуду  отведения ноги и уменьшая  угол сгибания.

     7. Лежа на спине, руки вдоль  туловища, перекрестное движение  прямых ног (правая над левой, левая нал правой).

     8. Лежа на спине, ноги вытянуты  и максимально разведены в  стороны, стопы помещены в петли  из эластичных бинтов, закрепленных  за спинку кровати. Сведение  ног с сопротивлением. То же  в обратную сторону при сведенных  ногах, разводить их с сопротивлением.

     9.  Между внутренними сводами стопы  медицинбол массой от 2—3 до 5 кг. После глубокого вдоха на выдохе поднять мяч до угла 15—20°.

     10. Сидя, откинувшись на спинку стула,  руками взяться за сиденье  стула. После глубокого вдоха  на выдохе, опираясь на руки  и ноги, приподнять таз, вернуться  в и. п. — вдох.

     11. Сидя на стуле. После глубокого  вдоха на выдохе подтянуть  ногу, согнутую в коленном и  тазобедренном суставе, к брюшной  и грудной стенке.

     12.  Полное разгибание туловища назад  с последующим возвращением в  и. п. (ноги фиксировать).

     13. Сидя, руки вдоль туловища, ноги  вместе. После глубокого вдоха  попеременные наклоны туловища  вправо и влево с поднятой  вверх рукой (противоположной  наклону туловища).

     14. Сидя, ноги расставлены чуть шире  плеч. После глубокого вдоха наклоны  туловища вперед, доставая поочередно  носок правой и левой ноги. Наклон вперед, доставая кистями  рук пола.

     15. Стоя, держась за спинку стула.  После глубокого вдоха на выдохе  попеременное отведение ног в  сторону и назад.

     16.  После глубокого вдоха на выдохе  попеременное вращение ног в  тазобедренном суставе (колено  чуть согнуто) вправо и влево.

     17. Стоя, ноги на ширине плеч, руки  на поясе. Поворот туловища  вправо и влево.

     18.  Ходьба, на 2—3 шага - вдох, на 4-5 шагов  – выдох, ходьба с поворотами  туловища, после вдоха на выдохе, выбрасывая левую ногу, сделать  умеренно резкий поворот туловища  влево с одновременным махом  обеих рун влево, то же вправо.

     19.  Стоя, ноги широко расставлены,  руки за головой «в замке». Разведя плечи в стороны, отвести  голову назад, максимально свести  лопатки вдох, на медленном выдохе  опустить голову и наклонить  туловище вперед и расслабиться.

     Гимнастические  упражнения для низведения камня  из мочеточника в мочевой пузырь.

           Особенность данной методики  – в частой смене исходных  положений: сидя, стоя, лежа на  спине, на животе, стоя на четвереньках. Упражнения делаются в среднем  15—30 минут, однако для достижения  хорошего результата необходимо  многократное повторение всего  комплекса в течение дня. Начинать  делать упражнения можно только  после консультаций с врачом, который в зависимости от состояния  сердечно-сосудистой системы, клинических данных, возраста и физической подготовки больного назначит ему определенное количество повторов, темп и физическую нагрузку.

           Все занятие можно условно  разделить на три раздела.

           1. Вводный раздел (3—5 минут) состоит  из упражнений, оказывающих общее  воздействие на организм. Это  активная ходьба и дыхание  с ускоряющимся темпом.

           2. Основной раздел (12—15 минут) состоит  из специальных упражнений, с  различными исходными положениями.

           3. Заключительный раздел (3—5 минут)  включает в себя ходьбу с  постепенным снижением темпа  и дыхательные упражнения.

           Комплекс упражнений полезно  дополнить лечебной ходьбой с  переменным ритмом и темпом, а  также ходьбой по лестнице  с прыжками со ступеней. Хорошо, если такая гимнастика будет  сочетаться с водными процедурами  и плаванием. Начинать занятия  нужно с комплекса упражнений, выполняемых стоя.

         Антибактериальные препараты, применяемые при пиелонефрите, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выводиться с мочой в высоких концентрациях. Используют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидовой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.

     Основой антибактериальной терапии являются антибиотики, в первую очередь  полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, оксациллин), активно воздействующие на кишечную палочку — главную причину острых инфекций мочевыделительной системы (до 80%). Их назначают внутрь или (лучше) парентерально в обычной дозировке (2,0–4,0 г/сут.) в течение 7–10 дней. Многие авторы отмечают развитие резистентности к ампициллину (в 30–60% случаев), что, по-видимому, обусловлено наиболее частым его применением.

     Для преодоления устойчивости бактерий к аминопенициллинам их сочетают с ингибиторами b-лактамаз клавулановой кислотой, сульбактамом и др. Комбинированные препараты — аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) для приема внутрь и уназин (ампициллин + сульбактам) для парентерального применения — активны в отношении стафилококков и грамотрицательных бактерий, выделяющих b-лактамазы.Специально предназначены для лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин.

     Широко  применяют и другие b-лактамные антибиотики — цефалоспорины, обладающие умеренной нефротоксичностью. Для приема внутрь из цефалоспоринов 1-го поколения используют цефалексин (активен в отношении как стафилококков, стрептококков, так и кишечной палочки, клебсиеллы) в дозе 1–2 г/сут. (по 0,25 г или 0,5 г 4 раза) в течение 7–14 дней. В амбулаторной практике для лечения неосложненных бактериальных инфекций наиболее распространены цефалоспорины 2-го поколения, спектр действия которых шире: цефаклор (цеклор) в дозе 0,75 г/сут. (по 0,25 г 3 раза), цефуроксим аксетил (зиннат) в дозе 0,5 г/сут. (по 0,25 г 2 раза ). Все препараты 1-го и 2-го поколения выводятся почками в неизмененном виде, что создает в паренхиме и в моче высокую их концентрацию. При осложненных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения: оральные (цефетамет пивоксил, цефиксим и др.), парентеральные — цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум, кефадим), для которых характерны более длительный период полувыведения и двойной путь экскреции — с мочой и желчью.

     При хроническом течении процесса, смешанной  инфекции с присутствием атипичной  флоры (b-лактамазные антибиотики, в том числе цефалоспорины, недостаточно эффективны. Препаратом, отличающимся сверхшироким спектром действия и устойчивостью к b-лактамазам, является имипенем/циластатин (тиенам), рассматриваемый как резервный антибиотик (из группы карбапенемов).

     Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, бруломицин, амикацин) оказывают выраженное действие на грамотрицательные аэробные бактерии (Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), они являются средством выбора при серьезных инфекциях, в частности внутрибольничных. В тяжелых случаях аминогликозиды комбинируют с антисинегнойными пенициллинами или цефалоспоринами. Аминогликозиды плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте и выводятся почками, в связи с чем их применяют парентерально и при почечной недостаточности дозу снижают. Основным недостатком всех аминогликозидов являются выраженные ото- и нефротоксичность (в результате повреждения канальцев развивается неолигурическая почечная недостаточность). Частота поражения почек при лечении аминогликозидами достигает 17%, снижения слуха — 8%. При лечении необходимо контролировать уровень калия, мочевины, креатинина сыворотки крови. Факторами риска развития нефротоксичности к аминогликозидам являются: престарелый возраст больного, повторное применение препарата с интервалом менее 1 года, хроническая диуретическая терапия, сочетанное применение с цефалоспоринами.

     В последние годы все шире применяются  препараты из группы фторхинолонов: офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), норфлоксацин (нолицин), ципрофлоксацин (цифран, ципробай), активные в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeroginosa, и многих грамположительных кокков, в том числе Staphylococcus aureus. Они эффективны, хорошо переносимы, применяются 1–2 раза в день.

     Из-за непредсказуемости осложнений значительно  реже назначают левомицетин, который ранее широко использовался при мочевой инфекции. Современные тетрациклины (доксициклин, миноциклин) из-за быстро развивающейся устойчивости микроорганизмов считаются при лечении пиелонефрита резервными средствами.

     Нитрофураны близки по действию к антибиотикам широкого спектра действия, они являются средством выбора у беременных. Активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры (кишечной палочки, протея, стафилококков). Выделяются нитрофураны и их метаболиты почками, частично — с желчью и в просвет кишечника. Высокая концентрация препарата в моче сохраняется до 12 ч. Для предотвращения побочных эффектов рекомендуют обильное питье, антигистаминные препараты и витамины группы В. Наибольшее распространение получили фурадонин и фурагин в дозе 0,2–0,4 г/сут. (по 0,1–0,15 г 3 раза в день). При наличии почечной недостаточности опасны нитрофурановые полиневриты.

     Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии. В настоящее время их роль существенно уменьшилась вследствие распространения устойчивых штаммов к ним, частых серьезных побочных эффектов и появления более активных антибиотиков. Продолжает широко использоваться ко-тримоксазол (бисептол, септрим и др.), в состав которого, помимо сульфаметоксазола, входит триметоприм. Препарат назначают в дозе 0,96 г/сут. (по 0,48 г 2 раза в день), рекомендуется запивать его ощелачивающим питьем. Основное показание — неосложненные мочевые инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями, в частности кишечной палочкой.

     Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, налидикс) влияют главным образом на грамотрицательную флору (кишечная палочка, клебсиелла). Поскольку они оказывают умеренный терапевтический эффект, их чаще используют для профилактики обострений, назначая курсами по 10–12 дней в дозе 2,0–4,0 г/сут. (по 0,5 г 4 раза). Они малотоксичны.

     Нитроксолин (5-НОК) — производное оксихинолина, оказывает антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, эффективен в отношении некоторых грибов (рода Candida), выводится в неизмененном виде почками. Чаще назначают для профилактики обострений хронического пиелонефрита курсами по 2–3 недель в дозе 0,4 г/сут. (по 0,1 г 4 раза в день).

     Какова  тактика лечения пиелонефрита? Обычно лечение инфекции мочеполового тракта начинают до получения результатов  бактериологического исследования мочевой культуры и определения  чувствительности к ней (эмпирическая антибактериальная терапия). Предполагается, что диагноз мочевой инфекции может быть основан на клинической  картине и результатах анализов мочи (схема). В эмпирическом подходе  определяющими являются локализация, характер (острый, хронический) и выраженность инфекционного процесса. При неосложненном  впервые выявленном пиелонефрите терапию начинают с ампициллина (амоксициллина), цефалоспоринов 1–2-го поколения или ко-тримоксазола. Если эффект в течение 2–3 дней отсутствует (сохраняются лихорадка, интоксикация), добавляют гентамицин (до 180 мг/сут. внутримышечно в 3 приема), который расширяет спектр действия указанных антибиотиков, или назначают фторхинолоны, цефалоспорины 3-го поколения.

       
Схема 2. Алгоритм диагностики острого пиелонефрита (N.White,W.Stamm, 1988)

     При тяжелом течении инфекции антибактериальные  средства следует сразу назначать  внутривенно (до нормализации температуры  и улучшения состояния пациента), предпочтительнее цефалоспорины 3-го поколения, карбопенициллины или уреидопенициллины в сочетании с внутримышечным введением аминогликозидов, ингибиторы b-лактамаз, монобактамы (азтреонам), карбапенемы.