Основные методы функциональной диагностики ишемической болезни сердца

Таким образом, методы диагностики преходящей ишемии миокарда многочисленны. Определяя  объективную ценность того или иного  метода, необходимо ориентироваться на его чувствительность и специфичность. У разных методов они различаются. Не менее важен учет стоимости исследования. Однако низкая стоимость метода недолжна быть определяющим аргументом при его выборе. С учетом конкретных особенностей методов, в том числе и их диагностической ценности, а также исходя из практической целесообразности, следует начинать обследование с более простых методов (ВЭМ, суточное ЭКГ-мониторирование). Если они не могут быть выполнены или не решают поставленных задач, необходимо проведение стресс-ЭхоКГ. И лишь в том случае, если и это исследование не решает проблему, целесообразно использовать более сложные методы обследования. 

                             3.5. Компьютерная томография 

Усовершенствование техники в течение последних лет позволило расширить применение компьютерной томографии (КТ), которое было ограничено в связи с низкой разрешающей способностью и артефактами при регистрации изображения сердца. Появилось новое программное обеспечение для анализа и интерпретации полученных изображений, что облегчило и унифицировало метод. Существует сверхскоростная, или электронно-пучковая, и мультиспиральная (многослойная) КТ. Применение обоих методов достоверно подтвердило возможности оценки степени и протяженности кальцификации коронарных сосудов. Чувствительность КТ для диагностики ИБС составляла от 85 до 100%, а специфичность - только от 41 до 76%; положительное прогностическое значение - от 55 до 84%, а отрицательное - от 84 до 100%. 

Кальций депонируется в коронарных артериях в атеросклеротических бляшках. Коронарная кальцификация увеличивается с возрастом. Протяженность коронарной кальцификации больше коррелирует с общим количеством бляшек, чем со степенью стенозирования или локализацией стенозов. Однако в нескольких исследованиях было показано заметное различие при повторных измерениях уровня кальцификации коронарных сосудов методом КТ. Таким образом, выявление кальциноза коронарной артерии может быть полезным для определения пациентов с более высоким риском коронарной болезни сердца, но не может рекомендоваться как метод рутинной диагностики ИБС. Использование серийных КТ у отдельных пациентов для определения и последующего анализа регрессии или прогрессии кальцификации остается проблематичным. 

Качество изображения при КТ может быть значительно улучшено при использовании внутривенных контрастных агентов. При этом КТ оказалась многообещающим неинвазивным методом визуализации коронарных артерий с возможностью выявления и характеристики атеросклеротических бляшек. Так чувствительность и специфичность КТ-ангиографии для выявления ИБС составляют 95 и 98% соответственно при использовании 16-слойного сканера. Исследования с использованием 64-слойных сканеров показали 90-94% чувствительность и 95-97% специфичность, а отрицательное прогностическое значение - 93-99%.  

Магнитно-резонансная  томография (МРТ) с контрастированием  коронарных артерий 

Как и  в случае с КТ, использование МРТ  нашло применение при дополнительном в/в введении контрастных средств. В настоящее время МРТ является предметом научного изучения и не рекомендуется для рутинного использования в клинике с целью диагностики ИБС. 

                           
 
 

                     3.6.Радионуклеидные исследования 

В 1995 г. ACC/AHA был опубликован детальный обзор по использованию радионуклидной визуализации для диагностики ИБС и локализации поражений миокарда. Наибольшее распространение у пациентов с подозреваемой ИБС с целью визуализации миокардиальной перфузии получило использование радиоизотопа 201Tl, однако показано, что новые изотопы - 99mTc-сестамиби и 99mTc-тетрофосмин - имеют подобную диагностическую точность. Таким образом, в большинстве случаев для диагностики ИБС все три изотопа могут быть использованы с одинаковой степенью диагностической ценности. 

Для визуализации перфузии миокарда может быть использована как плоскостная, так и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с визуальным анализом или  использованием технических количественных расчетов. Вычисления (например, произведенные с использованием горизонтальных или периферических контуров) могут улучшить чувствительность теста, особенно у пациентов с однососудистым поражением. Для плоскостной сцинтиграфии с 201Tl средние опубликованные значения чувствительности и специфичности находились в пределах 83 и 88% соответственно при визуальном анализе, а при количественном анализе - 90 и 80% соответственно. ОФЭКТ с 201Tl в общем более чувствительна, чем плоскостная визуализация, для диагностики ИБС, локализации гипоперфузируемых участков миокарда, определения стенозов левой передней нисходящей и левой огибающей артерий, а также с большей вероятностью выявляет наличие многососудистых поражений при ИБС. Усредненные показатели чувствительности и специфичности нагрузочной ОФЭКТ с 201Tl находились в пределах 89 и 76% соответственно при качественном анализе, а при количественном - 90 и 70% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  
 

                   Использованная литература:  

1. Руководство  по кардиологии, Том 3 "Болезни  сердца". Москва, "Медицина" 1982г.

2. А.И. Грицюк "Неотложные состояния в клинике  внутренних болезней". Киев, "Здоровье" 1985г.

3. О.Г. Довгялло, Н.М. Федоренко "ИБС: ранняя  диагностика и безлекарственная  профилактика в поликлинических  условиях". Минск, "Белорусь" 1986г.

4. Т.С. Виноградова "Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (справочник)". Москва, "Медицина" 1986г.

5. В.Н. Захаров  "Профилактика и лечение ишемической  болезни сердца". Минск, "Беларусь" 1990г.

6. В.И. Маколкин "Сестринское дело в терапии". Москва, "АНМИ" 2002г. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЭКГ: отведения  ЭКГ

Обратные

ссылки 
 

ЭКГ - это  запись разности потенциалов между  двумя электродами, расположенными на поверхности тела. Совокупность двух таких электродов называют электрокардиографическим отведением, а воображаемую прямую, соединяющую два электрода, - осью данного отведения. Отведения могут быть двухполюсными и однополюсными. В двухполюсных отведениях потенциал меняется под обоими электродами. В однополюсных отведениях под одним (активным) электродом потенциал меняется, а под вторым (индифферентным) - нет.  

Для регистрации  ЭКГ индифферентный электрод получают, объединив вместе электроды от левой  руки, правой руки и левой ноги; это  так называемый нулевой электрод (объединенный электрод, центральная терминаль).  

Обычно  используют 12 отведений ( рис. 228.5 ). Их объединяют в две группы: шесть отведений  от конечностей (их оси лежат во фронтальной  плоскости) и шесть грудных отведений (оси - в горизонтальной плоскости).  

Отведения от конечностей подразделяют на три  двухполюсных (стандартные отведения I, II и III) и три однополюсных (усиленные  отведения aVR, aVL и aVF).  

В стандартных  отведениях электроды накладывают  следующим образом: I - левая рука и правая рука, II - левая нога и правая рука, III - левая нога и левая рука.  

В усиленных  отведениях активный электрод располагают: для отведения aVR - на правой руке (R - right), для отведения aVL - на левой руке (L - left), для отведения aVF - на левой  ноге (F - foot). Буква "V" в названиях этих отведений обозначает, что измеряют значения потенциала (Foliage) под активным электродом, буква "а" - что этот потенциал усилен (Augmented).  

Усиление  достигается за счет того, что из нулевого электрода исключают тот  электрод, который наложен на исследуемую конечность (например, в отведении aVF нулевым электродом служит объединенный электрод от правой руки и левой руки).  

На правую ногу всегда накладывается заземляющий  электрод.  

Направление и полярность отведений от конечностей представлены на рис. 228.6 .  

Чтобы получить грудные однополюсные отведения (см. рис. 228.7 ), электроды устанавливают  в следующих точках:  

- V1 - четвертое  межреберье по правому краю  грудины,  

- V2 - четвертое  межреберье по левому краю  грудины,  

- V3 - между  V2 и V4,  

- V4 - пятое  межреберье по левой среднеключичной  линии;  

- V5 и  V6 - на том же уровне по вертикали,  что и V4, но, соответственно, по  передней и средней подмышечной  линии.  

Индифферентным  электродом служит обычный нулевой  электрод.  

ЭКГ в  каждом отведении представляет собой  проекцию суммарного вектора на ось  данного отведения. Таким образом, разные отведения как бы позволяют  взглянуть на электрические процессы в сердце под разными углами. Двенадцать отведений ЭКГ все вместе создают трехмерную картину электрической активности сердца; кроме них иногда используют дополнительные отведения. Так, для диагностики инфаркта правого желудочка используют правые грудные отведения V3R, V4R и другие. Пищеводные отведения позволяют выявить такие изменения электрической активности предсердий, которые не видны на обычной ЭКГ.  

Для телеметрического мониторинга ЭКГ обычно используют одно, а для холтеровского - два  модифицированных отведения.  

Внутрисердечная ЭКГ и электрофизиологическое исследование сердца рассматриваются в гл. " Брадиаритмия " и " Тахиаритмия ".  

Как уже  говорилось, ЭКГ представляет собой  проекцию суммарного вектора на ось  отведения. Эти оси характеризуются  не только направлением, но и полярностью: один электрод присоединяется к положительному полюсу электрокардиографа, другой - к отрицательному ( рис. 228.5 и рис. 228.6 ). Если в некий момент времени суммарный вектор направлен в сторону положительного полюса, то кривая ЭКГ смещается вверх, а если в сторону отрицательного - вниз. Если же суммарный вектор направлен под прямым углом к оси данного отведения, то записывается изолиния. 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ  ОТВЕДЕНИЯ 

Изменения разности потенциалов на поверхности  тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, различные электрокардиографические отведения отличаются между собой прежде всего участками тела, от которых отводится разность потенциалов.  

Электроды, установленные в каждой из выбранных  точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к  положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод - к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения). 

Рисунок 14. Треугольник Эйнтховена, каждая сторона  которого является осью того или иного  стандартного отведения  
 
 
 

В настоящее  время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений  ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных  отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения 

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками  электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости - на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка).