Основные методы функциональной диагностики ишемической болезни сердца

Межжелудочковая перегородка Заднебоковая стенка 

ПМЖВ  ОВ (ПКА)  

Парастернальная левожелудочковая по короткой оси (PSAX) 

Все стенки сердца на уровне папиллярных мышц 

ПМЖВ. ОВ. ПКА  

Верхушечная чегырехкамерная (МС) 

Межжелудочковая перегородка Боковая стенка 

ПМЖВ. ПКА  Ов  

Верхушечная (А2С) двухкамерная 

Передняя  стенка Задняя стенка 

ПМЖВ ПКА(ОВ)  
 

Выделяют  три основные группы критериев прекращения  стресс-ЭхоКГ-исследования: 

- стресс-ЭхоКГ-критерии  выполнения протокола исследования - достижение максимально возможной  дозы фармакологического стресс-агента, субмаксимальной физической (электрофизиологической) нагрузки; 

-достижение  предельно допустимой частоты  сердечных сокращений; 

- положительные  данные стресс-ЭхоКГ - появление,  усугубление асинергий. 

2) клинические  критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования; 

3) электрокардиографические критерии прекращения стресс-ЭхоКГ-исследования. 

    АНАЛИЗ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 
 

Нормальная  и патологическая реакция миокарда ЛЖ в ответ на различные виды стрессового  воздействия 

У здоровых лиц нормальная реакция ЛЖ на стресс-тестовую нагрузку вызывает гипердинамическое (гиперкинетическое) движение всех стенок ЛЖ; увеличение систолического утолщения стенок ЛЖ; увеличение фракции выброса; уменьшение размеров ЛЖ (измеряемого в проекции SAX). Гиперкинетическое движение стенок и достаточное систолическое утолщение миокарда ЛЖ являются основными признаками непораженного ишемией миокарда. 

Патологическая  реакция ЛЖ на стресс-тест. Патологическая реакция ЛЖ на стресс-тест заключается  в появлении регионарных, глобальных и гемоди-намических нарушений. 

Собственно  ультразвуковыми  маркерами ишемии являются:

а) локальные  нарушения кинетики миокарда ЛЖ (акинез, гипокинез, дискинез, аневризма-тическое выбухание стенки);

б) ремоделирование  ЛЖ (дилатация полостей, изменение  формы ЛЖ, уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда);

в) уменьшение скорости и изменение фазовых  характеристик потока крови в аорте и через митральный клапан при различных видах допплеровской регистрации потока крови. 

Анализ  регионарной сократимости. 

Было  показано, что при транзиторной регионарной  ишемии наибольшую чувствительность, специфичность, клиническую значимость и диагностические возможности имеют эхокардиографические показатели регионарной асинергии миокарда ЛЖ. В обычной клинической практике оценка стресс-ЭхоКГ также проводится преимущественно на основе анализа регионарной сократимости миокарда ЛЖ сердца. Анализ кинетики стенок миокарда является основным предметом стресс-ЭхоКГ-исследования. 

Анализ  работ различных исследователей показывает, что к стресс-эхокардио-графическим  критериям ишемии миокарда можно  отнести: 

- появление  участков регионарной асинергии миокарда ЛЖ, отсутствовавших до стресс-тестового исследования; 

- ухудшение  имевшихся до стресс-тестового  исследования нарушений кинетики  стенок миокарда ЛЖ; 

- отсутствие  изменений в кинетике стенок  ЛЖ сердца, остающихся гипокинетичными,  акинетичными или дискинетичными, несмотря на стресс-тестовое воздействие на миокард; - отсутствие долженствующего прироста кинетики стенок ЛЖ на фоне добутаминового стресс-теста (расценивается рядом исследователей, как ненорвероятной ишемии миокарда). 

Артериальная и легочная гипертензия, кардиомиопатии, лечение бета-блокаторами, низкий уровень нагрузки могут извратить нормальный гипердинамический ответ. Блокада левой ножки пучка Гиса также затрудняет интерпретацию кинетики стенок. Практический опыт показывает, что идентифицировать зоны активной ишемии в пределах зоны ранее перенесенного инфаркта, в первые дни после операций на сердце, в том числе и реваскуляризирующих операций, при стресс-ЭхоКГ-исследовании по различным причинам бывает затруднительно. 

В настоящее  время используются различные способы анализа регионарной сократимости, которые зависят от возможностей имеющейся ультразвуковой аппаратуры, компьютерного программного обеспечения, целей и задач, стоящих перед исследованием. 

Способы анализа регионарной сократимости 

1. Качественный  или описательный способ анализа,  когда во время исследования  визуально оцениваются нарушения  кинетики стенок сердца по  пятибалльной шкале изменений  сократимости в 16 выделяемых в  ЛЖ сегментах. 

2. Полуколичественный  способ анализа, когда по пятибалльной шкале в 16 левожелудочковых сегментах рассчитывается индекс нарушений регионарной сократимости (ИНРС, или WMSI - wall motion score index). 

3. Автоматизированный  способ анализа с использованием  специализированных компьютерных  программ (center line method и radial wall-motion method) и специализированных ультразвуковых технологий (color kinesis и acustic quantification). 

Оценка  степени тяжести нарушений регионарной  сократимости 

Выраженность  и тяжесть регионарных нарушений  кинетики стенок сердца зависят от количества пораженных сегментов и типа асинергических нарушений. Интегральным показателем степени тяжести нарушений локальной сократимости принято считать индекс нарушения региональной сократимости (ИНРС. или WMSI). Индекс нарушения регионарной сократимости рассчитывается, как сумма индексов нарушений локальной сократимости ЛЖ, деленная на количество анализируемых сегментов, т.е. на 16. Было принято, что в зависимости от тяжести нарушений кинетики миокарда ЛЖ, каждому типу регионарной асинергии на основании анализа направленности и выраженности систолического движения эндокарда, характера и степени систолического утолщения миокарда присваивается свой индекс. Некоторые авторы выделяют еще и такое нарушение кинетики стенок ЛЖ, как "аневризму с рубцом" присваивая ей индекс, равный 6.

По значениям  показателя ИНРС выделяются 4 степени  тяжести нарушений регионарной  сократимости. Оценка степени тяжести  нарушений регионарной сократимости ЛЖ: 

1) ИНРС = 1,0 и менее - нормальная регионарная  сократимость;

2) ИНРС = 1,1-1,49 - легкие нарушения регионарной  сократимости;

3) ИНРС = 1,5-1,99 - средней степени тяжести  нарушения регионарной сократимости;

4) ИНРС = 2,0 и более - тяжелые нарушения  регионарной сократимости миокарда. 

Оценка  степени тяжести ишемии миокарда, возникающей во время стресс-ЭхоКГ-исследования и диагностическая ценность метода зависят не только от типа асинергических нарушений кинетики стенок сердца и от кол-ва пораженных симентов, но и от комплексного учета всех основных клинико-инструментальных данных стресс-теста. 

Степень тяжести ишемии зависит от: 

1) типа  регионарной асинергии

2) степени  тяжести появляющейся асинергии

3) времени  появления положительных или  других критериев прекращения  теста

4) время  восстановления 

Стресс-ЭХОКГ является клинико-диагностическим методом выявления ИБС, при котором безусловно и клинические, и ЭКГ, и ЭХОКГ изменения играют важную роль. Заключительная оценка стресс-ЭХОКГ должна дать интегральный ответ на поставленную перед исследованием задачу.

При стресс-эхоКГ используются различные виды нагрузок, которые позволяют различными способами индуцировать ишемию миокарда. Чаще всего используются следующие виды нагрузок: 

1. Тесты  с физической нагрузкой:

- динамическая - ВЭМ, тредмил-тест ,

- статическая  нагрузка - изометрическая стресс- эхоКГ.

2. Фармакологические  стресс- тесты с различными механизмами  действия:

- адренергическая  стимуляция - проба с добутамином;

- вазодилатация  - проба с дипиридамолом;

- вазоконстрикция  коронарных артерий - проба с  эргоновином;

- комбинированные  фармакологические нагрузки - последовательное  применение препаратов с различным  механизмом действия).

3. Нефармакологические  стресс-тесты, индуцирующие вазоконстрикцию  коронарных артерий:

- проба  с гипервентиляцией;

- холодовая  проба,

- стресс-тесты  с электростимуляцией сердца:- ЧПЭС. 

В нашей  стране при стресс-эхоКГ наибольшее распространение получили пробы  с физической нагрузкой, фармакологические  пробы и ЧПЭС. 

Преимущества  ЧПЭС по сравнению с физической нагрузкой  заключаются в следующем: 

- пробу  возможно проводить у пациентов,  не способных к выполнению  физических нагрузок,

- пациент  во время нагрузок не совершает  движений, тем самым не мешает  получению изображения лучшего  качества,

- проба  не сопровождается гипертонической  реакцией и более безопасна по сравнению с физической нагрузкой ( немедленное возвращение к исходной ЧСС после прекращения стимуляции, возможность купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, существенно меньшая вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма). 

Недостатками  являются: 

- нефизиологичность  пробы, некоторый дискомфорт для  пациента, связанный с проведением  стимуляции, возможность развития a-v блокады II степени примерно у  1/ 3 больных. 

Статическая нагрузка была выбрана не случайно, поскольку во время нагрузочных проб с динамической нагрузкой из-за значительной тахикардии и тахипноэ анализировать изменения диастолической функции ЛЖ нельзя, а именно диастолическая функция намного раньше реагирует на негативные процессы, происходящие в функционально неполноценном миокарде. 

Основным  преимуществом фармакологических  стресс- тестов является возможность  их проведения пациентам , не способным  по какой - либо причине выполнить  физическую нагрузку или достичь  необходимого уровня физической нагрузки. .Важной является и возможность регистрации эхоКГ- позиций на протяжении всей пробы. 

Фармакологические препараты, применяемые для стресс- эхоКГ, позволяют индуцировать ишемию миокарда различными механизмами действия, относительно безопасны, имеют короткий период полувыведения и сопоставимы с физическими нагрузками по чувствительности и специфичности в диагностике стенозирующих поражений коронарного русла. Существенно и то, что у больных с систолической дисфункцией левого желудочка фармакологические стресс-тесты позволяют выявлять жизнеспособный миокард. 

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ 

Возможности стресс-ЭхоКГ как в обычных, так  и в экстремальных (стрессовых) для  организма ситуациях выявлять характер и особенности поражения коронарных артерий, особенности развития ишемии миокарда, оценивать жизнеспособность и нежизнеспособность миокарда позволяют использовать ее с прогностической целью у больных с ИБС в самых различных формах. Это прогноз течения хронических форм ишемической болезни сердца; прогноз (оценка вероятности) развития острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда; прогноз развития осложнений после перенесения острого инфаркта миокарда; оценка и прогноз степени сердечного риска и развития сердечных осложнений при хирургических операциях реваскуляризации миокарда, при чрескожной транслюминальной ангиопластике, установке в коронарные артерии стентов, а также при всех других операциях на сердце; оценка степени рискацелесообразности трансплантации сердца. Пациенты с положительным результатом стресс-ЭхоКГ-исследования имеют значительно более высокий риск развития жизненно опасных коронарных осложнений.