Основные методы функциональной диагностики ишемической болезни сердца

3. фармакологическая  проба с изопротеренолом, вызывающим  повышение ЧСС и сократимости  миокарда. 

Другие  общепринятые фармакологические пробы  основываются на провокации ишемии путем  изменения тонуса коронарных артерий -- их дилатации (дипиридомол) или сужение (эргометрин). При каждой из этих методик  нагрузочного тестирования могут использоваться различные методы регистрации ишемии:

 1)электрокардиография;

2) сцинтиграфия  миокарда;

3) двухмерная  эхокардиография. 

Показаниями к проведению нагрузочных  тестов являются:

1) диагностика  ИБС при атипичном болевом  синдроме, неспецифических изменениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли;

2) количественное  определение коронарного резерва  и функционального состояния  сердечнососудистой системы в  целом для оценки прогноза, тактики  лечения, трудовых рекомендаций;

3) оптимизация  подбора антиангинальных препаратов. 

Абсолютными противопоказаниями являются:

1) ранние  сроки инфаркта миокарда и  нестабильная стенокардия;

2) тяжелые  нарушения сердечного ритма и  проводимости;

3) тяжелая  сердечная и дыхательная недостаточность,  а для проб с физической нагрузкой -- также острый тромбофлебит. 

Основными относительными противопоказаниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе. 

Нагрузочные тесты с электрокардиографическим контролем нецелесообразны при блокадах ножек пучка Гиса, в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса. 

В клинической  практике наиболее широко используют простые пробы с дозированным увеличением устанавливаемой исследователем мощности физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с электрокардиографическим контролем. На всем протяжении периодов нагрузки и отдыха проводят мониторинг клинических симптомов и признаков, АД и ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма и проводимости, изменения желудочкового комплекса). 

Используют  субмаксимальные или пороговые  пробы. Субмаксимальной является нагрузка, составляющая 75--85 % от максимальной, то есть той, при которой достигается  максимальная аэробная способность, оцениваемая по отсутствию дальнейшего прироста поглощения кислорода. Определение субмаксимального уровня нагрузки, который зависит от возраста и пола, базируется на существовании тесной связи поглощения кислорода с МОС и ЧСС. О нем судят по достижению определенной ЧСС, которую определяют по специальным таблицам или номограммам, исходя из возраста и пола или, ориентировочно, как 220 минус возраст для мужчин и 200 минус возраст для женщин. Если критерии прекращения пробы появились до достижения субмаксимального уровня ЧСС, она считается пороговой. 

Критериями  положительной пробы  считают следующие  признаки ишемического ответа:

1) возникновение  во время или сразу после  нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД  более чем на 15 мм рт.ст.;

3)депрессия  сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1 мм (так называемая депрессия по ишемическому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере в одном отведении ЭКГ;

4) подъем  сегмента ST > 1 мм;

5) продолжительность  регистрации смещения более 3 минут. Некоторые авторы относят к признакам ишемии повышение амплитуды зубца R , обусловленное нарушением движения стенок левого желудочка либо повышением его КДД и КДО вследствие ишемической дисфункции. 

Пробу прекращают также  при появлении  других критериев неадекватности нагрузки:

1) клинических  - одышки, слабости, головокружения, цианоза, потливости, резкого повышения АД (свыше 230/130 мм рт.ст.);

2) электрокардиографических -- частых (более 1:10) желудочковых  экстрасистол, пароксизмальной тахикардии  и тахиаритмии, нарушений проводимости, углубления и уширения зубцов Q и QS, снижения амплитуды зубца R. Эти электрокардиографические изменения считают неспецифичными для ИБС. Инверсия (образование отрицательных) и реверсия (позитивизация исходно отрицательных) зубцов Т не являются основанием для прекращения пробы. 

Проба считается отрицательной при  достижении субмаксимальной ЧСС  при отсутствии клинических и  электрокардиографических признаков  ишемии миокарда и неинформативной (неопределенной) при ее преждевременном прекращении из-за появления признаков неадекватности нагрузки, не связанных с ишемией, а также отказе больного продолжать исследование. 

Риск  неблагоприятного исхода во время проведения тестов с физической нагрузкой очень низкий - примерно 1 летальный исход на 20 000 исследований и один инфаркт 3000. 

Чувствительность  нагрузочного тестирования с электрокардиографическим контролем, то есть процент положительных  результатов среди больных с  верифицированной по данным коронарографии ИБС, колеблется от 65 до 75. При трехсосудистом поражении чувствительность нагрузочной пробы значительно выше, чем при однососудистом. 

Ее специфичность, то есть процент отрицательных результатов  среди лиц, у которых ИБС отсутствует, находится примерно в тех же пределах (70--80 %). 

При оценке вероятности наличия ИБС в  случаях положительного результата теста необходимо учитывать характер клинических проявлений заболевания. Так, у больных с типичными  приступами стенокардии она составляет 98 %, при атипичной боли в грудной  клетке -- 88 %, при неангинозном характере боли -- 44 % и при отсутствии болевого синдрома -- 33 %. 

Поскольку депрессия сегмента ST при нагрузке не является строго патогномоничной  для коронарной недостаточности  и свидетельствует только об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоронарогенное происхождение, возможны ложноположительные результаты теста. Их частота достигает 10 -15 % и возрастает при наличии исходных изменений сегмента ST и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а также у молодых женщин. Вероятность ложноположительного результата снижается при большей выраженности ишемической депрессии сегмента ST -- свыше 2 мм. Этот критерий ряд специалистов рекомендуют использовать вместо > 1 мм, что, однако, повышая специфичность метода, снижает его чувствительность. 

Основными причинами ложноположительных результатов являются:

1) гиперсимпатический  синдром при нейроциркуляторной  дистонии, пролапсе митрального  клапана и других состояниях (при  этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжение);

2) внутриклеточная  гипокалиемия, в том числе развивающаяся  при гипервентиляции вследствие  дыхательного алкалоза;

3) тяжелая  гипоксемия (например, при анемии);

4) низкий  МОС и нарушения микроциркуляции  при некоронарогенных заболеваниях  миокарда, пороках сердца и др.. 

Ложноотрицательные  результаты отмечаются в 4 -14 % случаев. Их основными причинами являются:

1) незначительная  выраженность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей);

2) нивелировка  признаков ишемии при их локализации  на противоположных стенках левого  желудочка; 

3) наличие  исходных изменений сегмента ST и  зубца Т; 4) предварительное лечение  антиангинальными препаратами. 

При возникновении  сомнений в истинности отрицательного результата электрокардиографического  теста с физической нагрузкой, а  также при его неинформативности  следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипиридамоловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем, коронарографии. 

Применение  чреспищеводной электрокардиостимуляции  для диагностики  ИБС показано при:

1) сомнительном  или неопределенном результате  пробы с физической нагрузкой, например, ее прекращении из-за повышения АД;

2) невозможности  выполнения физической нагрузки  из-за заболеваний сосудов, суставов  или мышц нижних конечностей  и детренированности больных. 

Ее чувствительность и специфичность при использовании  электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физической нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для больного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией. 

Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и электрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стимулируя В1 и В2-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кислорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может вызывать его ишемию. 

Дипиридамол (курантил, персантин ) вызывает расширение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодинамически значимого стеноза это приводит к "межкоронарному обкрадыванию" и развитию и иемии. 

Чувствительность  обеих фармакологических проб с  электрокардиографическим контролем  аналогична пробам с физической нагрузкой, а специфичность несколько выше -- 78--93 %. 

Проба с эргометрином основывается на способности этого алкалоида спорыньи вызывать ишемию миокарда путем коронароспазма вследствие стимуляции серотонинергических и, возможно, а-адренергических рецепторов. В связи с этим ее используют для диагностики вазоспастического генеза, или компонента, стенокардии. Препарат вводят внутривенно струйно дробно, обычно по 0,05--0,15--0,3 мг (всего не более 0,5 мг). Возникновение ангинозного приступа с подъемом сегмента ST расценивают как результат спазма крупной субэпикардиальной коронарной артерии, характерного для стенокардии Принцметала. 

Ангинозную  боль в сочетании с депрессией сегмента ST объясняют спазмом мелких коронарных артерий как причины  спонтанной стенокардии или компонента стенокардии напряжения. Для купирования  спастической реакции используют нитроглицерин, оказывающий прямое дилатирующее действие на крупные коронарные артерии. При спазме мелких сосудов, он, однако, неэффективен. В связи с тем что вызываемый коронароспазм может быть резистентным к нитроглицерину, принятому сублингвально, и исчезать лишь после внутрикоронарного введения этого препарата или нифедипина (коринфара), эргометриновую пробу рекомендуют выполнять только во время коронарографии. Проба сопряжена с повышенным риском развития связанных с ишемией тяжелых осложнений, вплоть до терминальных нарушений ритма и проводимости, а также инфаркта миокарда. Это препятствует ее расширенному применению, несмотря на более высокую, по сравнению с другими тестами, диагностическуюценность. 

Чувствительность  и специфичность всех нагрузочных  тестов повышается до 80-90 % при использовании для выявления очагов ишемии сцинтиграфии миокарда с 201Т1. 
 

                            3.3.  Коронарография 
 

Коронарография  является признанным "золотым стандартом" для выявления или исключения коронарной болезни сердца. Она позволяет определить выраженность сужения коронарных артерий, его локализацию и количество значительно стенозированных коронарных артерий (критерием такого сужения считается уменьшение площади просвета более чем на 70%) 

В 30-х  годах прошедшего столетия Вернер Форсман (Werner Forssman) Курнанд и Ричардс (Cournand and Richards) стали впервые использовать катетеризацию сердца как метод диагностики заболеваний сердца, что было революционным шагом, определившим перспективы и направления развития медицины на несколько десятилетий вперед, стало возможным выполнение инвазивного исследования сосудов, позволившее получить их прижизненную визуализацию. В 1958 г.произведена первая прижизненная селективная коронарная ангиография в клинике г. Кливленда (США). Она получилась случайно, когда во время катетеризации сердца у пациента с пороком аортального клапана катетер вместо прохождения через клапан попал в правую коронарную артерию пациента. Доктор Мэйсон Соунс -- детский кардиолог, проводивший это исследование, с ужасом ожидал фибрилляции сердца, пока в течение 30 секунд контрастное вещество заполняло коронарную артерию. Но когда этого не произошло, д-р Соунс понял, что коронарные артерии можно прижизненно контрастировать без угрозы для жизни пациента. Впоследствии Мэйсон Соунс вспоминал: «Той ночью я понял, что, наконец, найден диагностический метод, определяющий анатомический субстрат болезни коронарных артерий». Его творческая работа стала крупным достижением, впервые позволившим устанавливать точный диагноз болезни коронарных артерий и заложившим основу для последующих операций реваскуляризации миокарда: сначала для коронарного шунтирования, а позднее - для коронарной ангиопластики. В 1967 г. Мелвин Джадкинс (Dr. Melvin Judkins модифицировал методику коронарной ангиографии по сравнению с использовавшейся техникой Соунса. Он стал вводить катетер через чрескожный прокол бедренной артерии чуть ниже паха, в то время как Соунс выполнял более сложную и травматичную процедуру введения катетера на руке через хирургически раскрытую плечевую артерию. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.