Основные методы функциональной диагностики ишемической болезни сердца

Премедикация  не обязательна. Накануне КАГ отменяют прием лекарственных препаратов, особенно В-адреноблокаторов. После  введения катетера в артериальное русло  одномоментно вводят 5000 ЕД гепарина. Все этапы катетеризации венечных артерий и их контрастирование проводят под постоянным электрокардиографическим контролем при периодическом определении давления в сосудах. В левую венечную артерию ренгеноконтрастное вещество вводят в количестве 4--6 мл со скоростью 4 мл/с, в правую артерию 3--4 мл со скоростью 3 мл/с. Исследования выполняют в нескольких проекциях. КАГ. всегда сочетают с катетеризацией левого желудочка и вентрикулографией. 

Среди осложнений встречаются тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм, которые чаще наблюдаются у больных с выраженной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, с нестабильной стенокардией, при аритмиях. В 0,33% случаев развивается острый инфаркт миокарда, в 0,9% -- фибрилляция желудочков. Смертельные исходы составляют 0,24%. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%. 

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии  являются: 

1) лихорадочные  состояния;

2) тяжелые  поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые  нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая  кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое  нарушение мозгового кровообращения;

6) не  поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная  чувствительность к препаратам  йода.

Разработка  и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для  применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии. 

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.  

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической  и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.  

Правая  и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов. 

В правой коронарной артерии выделено три сегмента: 

· отрезок  артерии от устья до отхождения ветви - артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см); 

· участок  артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой  ветви правой коронарной артерии (длина 2,2-3,8 см); 

· задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. По нашим данным, только у 14% больных она достигала верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии.  

· Правая коронарная артерия у большинства больных имеет магистральный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, особенно его задней диафрагмальной поверхности. У 25% больных в кровоснабжении миокарда выявлено преобладание правой коронарной артерии. 

В левой коронарной артерии выделено семь сегментов: 

· Начальный  отдел левой коронарной артерии  от устья до места деления на главные  ветви, обозначается, как I сегмент длина  его от 0,7 до 1,8 см. 

· Первые 4 см передней межжелудочковой ветви  левой коронарной артерии разделены  на два сегмента по 2 см каждый -- II и III сегменты. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм 

· Дистальный участок передней межжелудочковой  ветви составил IV сегмент. Она может  заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по нашим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и участвует в васкуляризации диафрагмальной поверхности сердца. 

· Огибающая  ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца - V сегмент (длина 1,8-2,6 см). 

· Дистальный участок огибающей ветви левой  коронарной артерии чаще представлен  артерией тупого края сердца -- VI сегмент  отходит под прямым углом по отношению  к главному стволу и в 47,2% достигает  верхушки сердца. 

· Диагональная ветвь левой коронарной артерии (VII сегмент) идет по передней поверхности левого желудочка вниз и вправо, погружаясь затем в миокард. Диаметр ее начальной части от 1 до 3 мм. При диаметре менее 1 мм сосуд мало выражен и чаще рассматривается как одна из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. 

Синусы  аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает называть правым и левым венечным синусом. Устья  венечных артерий находятся в  луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2--3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974). При высоком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного клапана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза. 

При ИБС, по данным селективной  коронароангиографии, выявляется два типа изменений: 

1. Нарушения  проходимости коронарных артерий,  вызванные их окклюзией, сужением, спазмом.

2. Признаки  компенсации нарушенного кровообращения (коллатеральный кровоток, интенсивная  миокардиограмма). 

Классификация атеросклеротических  поражений коронарных артерий включает 5 характеристик: 

I. Анатомический  тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный.

II. Локализация  поражения. По основным стволам:

1) ствол  левой коронарной артерии;

2) передняя  межжелудочковая ветвь;

3) первая диагональная ветвь;

4) правая коронарная артерия;

5) краевая ветвь правой коронарной артерии.

III. Распространенность  поражения: локализованная (в проксимальной,  средней и дистальной трети  артерий) и диффузная формы  поражения.

IV. Степень  сужения просвета артерии:

1) до 50%,

2) до 75%,

3) более  75%,

4) окклюзия.

Нулевая степень - для обозначения неизмененных артерий.

V. Коллатеральный  кровоток. Оценка характера коллатерального  кровообращения имеет, таким образом,  важное диагностическое значение. Обычно при значительном и  распространенном поражении КА  и длительном течении ИБС при  КАГ выявляется хорошо развитая сеть коллатералей, тогда как у больных с «коротким» ишемическим анамнезом и стенозом одной КА коллатеральное кровообращение выражено хуже. Последнее обстоятельство имеет особое значение в случаях внезапного тромбоза, сопровождающегося, как правило, возникновением распространенного и трансмурального некроза сердечной мышцы (например, у сравнительно молодых больных ИБС). 

Большой интерес представляют данные о частоте  и характере поражения различных  коронарных артерий. Поражения ствола левой коронарной артерии наблюдали у 2,9% больных, передней межжелудочковой ветви у 84% больных, правой коронарной артерии у 62% и огибающей ветви левой коронарной артерии у 48% обследованных больных. 

· Особенностью поражения передней межжелудочковой  ветви является то, что патологический процесс в ней первоначально локализуется в проксимальных участках с последующим распространением на дистальную часть сосуда при прогрессировании заболевания. Локализованные поражения II сегмента передней межжелудочковой ветви нами выявлены у 72,4% больных, а у 27,6% обследованных отмечено одновременное поражение II и III сегментов артерии. 

· Атеросклеротические  изменения в правой коронарной артерии  чаще бывают локализованными. Только у 12,1% обследованных нами больных выявлено диффузное поражение правой коронарной артерии сердца. Бляшки одинаково часто локализуются как в I, так и во II сегменте артерии, а III сегмент (задняя межжелудочковая ветвь), как правило, не поражается атеросклерозом. 

Так же в распределение атеросклероза  отмечается, одновременное поражение нескольких крупных ветвей. Тяжелые стенозирующие поражения одновременно трех коронарных артерий были выявлены в 40%, двух -- в 41% и одной -- в 19%. 

Степень сужения сосуда определяется уменьшением  диаметра его просвета по сравнению  с должным и выражается в процентах. До настоящего времени использовалась визуальная оценка, со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным рассматривают сужение артерии > 50%. 

Помимо  локализации поражения и его  степени, при коронарографии могут  быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика. 

К числу признаков  нарушения коронарного  кровообращения, выявляемых у больных ИБС  при КАГ и имеющих  особенно неблагоприятное  прогностическое значение, относятся: 

1. Поражение  ствола ЛКА.

2. Трехсосудистое  поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

3. Сужение  просвета венечных артерий на 70% и больше (особенно окклюзия  КА).

4. Слабое  развитие коллатерального кровообращения. 

Результаты  многочисленных обследований показывают четкую зависимость между характером поражения коронарного русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС. 

             Левожелудочковая ангиография (вентрикулография) 

Селективная ангиокардиография левого желудочка (левая вентрикулография) используется для количественной оценки врожденных и приобретенных пороков митрального и аортального клапана, в том числе подклапанного, клапанного и надклапанного стеноза устья аорты, аортальной недостаточности, достоверных рентгенологических признаков гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний. Особое значение левая вентрикулография имеет в диагностики функциональных нарушений левого желудочка при ИБС. 

Левая вентрикулография у больных ИБС  позволяет: 

1) обнаружить регионарные нарушения функции левого желудочка в виде локальных ограниченных участков акинезии, гипокинезии и дискинезии;

2) диагностировать  аневризму левого желудочка и  оценить ее локализацию и размеры;

3) выявить  внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли);

4) рассчитать  важные и информативные показатели  гемодинамики (КСО, КДО, УО, МО, СИ, УИ, ФВ, среднюю скорость кругового  укорочения волокон). 

Локальные нарушения сократительной функции  ЛЖ являются важным признаком очагового  поражения миокарда, характерного для ИБС. Различают три основных вида таких нарушений, объединяемых понятием «асинергия»: