Офтальмология

В ранние сроки  после ранения показаны инсталляции антисептиков и антибиотиков, а также инъекции под конъюнктиву антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, линкомицин, клафоран) для профилактики внутриглазной инфекции. Можно также принимать внутрь таривид (по 200 мг в день в течение 7—10 дней), квинтор (в дозе 250—500 мг 2 раза в день 7 дней), сумамед (по 500 мг 3 дня), максаквин (в дозе 400 мг 7—10 дней). Местно в виде капель назначают антибиотики и глюкокортикостероидные препараты (софрадекс, макситрол, гаразон, дексагентамицин, тобрадекс, максидекс, дексапос).

Хороший эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, диклоф) в виде капель. При необходимости используют индометацин, реопирин, бутадион, метиндол, ибупрофен, вольтарен и др. (в таблетках).

В зависимости от клинических проявлений процесса назначают ангиопротекторы, стимуляторы репарации, миотики или мидриатики, антигипертензивные препараты и диуретики

 

 

 

№ 105 Тупые травмы глаза: изменения стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва. Патогенез, клиника, диагностика, исходы, объем  и сроки оказания неотложной помощи, лечение.

 

Наиболее  частая патология сетчатки при тупой травме — берлиновское помутнение и кровоизлияние в сетчатку, которые обнаруживают в первые дни после травмы. По интенсивности берлиновского помутнения сетчатки (от бледно-серого до молочно-белого) можно судить о тяжести поражения: чем белее сетчатка, тем медленнее исчезает помутнение.

После рассасывания кровоизлияний в сетчатке остаются помутнения, которые чаще располагаются в центральной части, но одновременно могут локализоваться и на периферии сетчатки. Обширные кровоизлияния в сетчатке оставляют после себя грубые очаги .

Причиной атрофии зрительного нерва после контузии глаза могут быть длительный приступ вторичной глаукомы, повреждение зрительного нерва или сосудов, питающих зрительный нерв.

Из множества  разрывов сетчатки разного вида для  контузии наиболее характерны отрывы от зубчатой ли-

нии, макулярные разрывы и гигантские атипические разрывы. При ма-кулярных разрывах происходит значительное снижение центрального зрения, а при остальных разрывах степень его снижения зависит от расположения их по отношению к макулярной области. Возникновение и распространение отслойки сетчатки в некоторых случаях происходят в очень отдаленные сроки.

Лечение постконтузионных повреждений зависит от клинических проявлений, как правило, это комплексное использование лекарственных средств и оперативных вмешательств.

Консервативная  терапия контузионных повреждений  глаза заключается в использовании следующих групп фармакологических препаратов:

•   антимикробных  средств для местного и общего применения, в том числе антибиотиков и антисептиков;

•   ферментов  в виде субконъюнкти-вальных инъекций гемазы (5000 ME на изотоническом растворе натрия хлорида, всего 10 инъекций), фибринолизина (600— 700 ЕД ежедневно, всего 5—10 инъекций), лекозима (ежедневно, всего 5—10 инъекций), лидазы (6— 12 ЕД ежедневно, всего 5—10 инъекций), химотрипсина в виде компрессов (2—3 раза) и др.;

•   ангиопротекторов: дицинон (этамзилат натрия) — парабульбарно по 40—60 мг (5—10 раз), внутривенно — 250—300 мг (8 инъекций) или в таблетках 3—4 раза в день в течение 10—30 дней, аскорутин по 1—2 таблетке 3 раза в день в течение 10—30 дней, аминокапроновая кислота внутривенно 100—300 мг в день;

•   диуретиков: диакарб внутрь, лазикс внутримышечно  или внутривенно, глицерол внутрь, маннитол — 10—20 % раствор внутривено.

Наибольшие  трудности возникают при удалении инородных тел, расположенных в стекловидном теле, приоболочечно или частично в оболочках заднего полюса глаза. С этой целью применяют трансвитреальный метод с подходом через плоскую часть ресничного тела. После обычной     предоперационной подготовки с созданием медикаментозного мидриаза глазное яблоко фиксируют лигатурой так, чтобы при прямом освещении микроскопа через контактную линзу инородное тело было видно в центре поля зрения. Через склеральный разрез под офтальмоскопическим контролем к инородному телу подводят инструменты — цанговый пинцет с сомкнутыми браншами, магнит-зонд, аспирационное устройство. Если инородное тело плотно фиксировано, пересекают шварту специальными ножницами или витреофагом, захватывают инородное тело и извлекают. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды.

В ранние сроки после ранения показаны инсталляции антисептиков и антибиотиков, а также инъекции под конъюнктиву антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, линкомицин, клафоран) для профилактики внутриглазной инфекции. Можно также принимать внутрь таривид (по 200 мг в день в течение 7—10 дней), квинтор (в дозе 250—500 мг 2 раза в день 7 дней), сумамед (по 500 мг 3 дня), максаквин (в дозе 400 мг 7—10 дней). Местно в виде капель назначают антибиотики и глюкокортикостероидные препараты (софрадекс, макситрол, гаразон, дексагентамицин, тобрадекс, максидекс, дексапос).

 

 

 

№ 106 Повреждения орбиты: клиника, диагностика, неотложная помощь, принципы лечения.

 

К контузиям  относятся тупые травмы мягких тканей орбиты, при которых не отмечается видимых нарушений их анатомической целости.

Больные с  контузиями орбиты жалуются на тошноту и рвоту. У них выявляют брадикардию, значительно выраженную гематому век, субконъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм. У пострадавших может отмечаться снижение зрения или полная его потеря.

После контузий мягких тканей орбиты могут возникнуть вторичный менингит и абсцесс головного мозга, что связано с проникновением инфекции из нагноившейся гематомы орбиты в полость черепа. Следствием контузии может быть частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Больным с  контузиями любой степени тяжести назначают строгий постельный режим, местно — холод, внутривенно — 30 мл 10% раствора натрия хлорида, внутримышечно — 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутрь — глицерин. В качестве диуретиков применяют диакарб по 1—2 таблетки 2 раза в день в течение 3 дней, лазикс (фуросемид) внутримышечно или внутривенно в дозе 20—60 мг. Для уменьшения проницаемости сосудов назначают рутин (0,05—0,1 г) с аскорбиновой кислотой внутрь 2—3 раза в день. Показано применение гемостатических средств, а также ан-гиопротекторов: переливание по 50—100 мл одногруппной крови, внутривенные вливания 10 % раствора кальция хлорида по 20 мл, прием аминокапроновой кислоты внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенное (капельное) введение 5 % раствора (до 100 мл), фибриноген внутривенно (капельно) по 3— 4 мл, химотрипсин в виде компрессов. Через 2—3 нед после травмы можно начать ультразвуковую терапию.

Для улучшения  обмена веществ в зрительном нерве применяют препараты, воздействующие на трофику тканей: неробол, ретаболил (внутримышечно 1 мл в неделю), пентоксил  и метилурацил внутрь. Антиоксиданты и витамины (1 мл 5 % раствора а-токоферола, внутримышечно эмоксипин по 0,5 мл под конъюнктиву или по 1 мл внутримышечно витамины группы В) способствуют восстановлению трофических расстройств.

Показанием  к хирургическому лечению является обширное кровоизлияние в орбиту, проявляющееся значительным экзофтальмом, смещением глазного яблока, резким ограничением подвижности его в одну сторону и не подвергающееся обратному развитию на 3—4-й день после получения травмы.

При рваных ранах мягких тканей в первую очередь  производят их ревизию (определение размеров и глубины раны, а также отношения ее к костным стенкам орбиты), при этом необходимо решить основной вопрос: не распространяется ли раневой канал в полость черепа и околоносовые пазухи. Всем больным с травмами мягких тканей орбиты производят рентгенографию в двух проекциях.

Первичная хирургическая  обработка рваных ран состоит в экономном иссечении загрязненных краев в пределах 0,1—1 мм, иногда можно ограничиться их подравниванием. Раневой канал промывают растворами фурацилина. этакридина лактата (риванола) или перекиси водорода. При наличии показаний выполняют пластику прилежащими тканями.

При колотых ранах экзофтальм, офтальмоплегия, опущение верхнего века часто свидетельствуют  о глубоком распространении раневого канала и повреждении нервных стволов и сосудов у вершины орбиты ранящим предметом. Одним из факторов, определяющих тяжесть колотых ран, служит повреждение зрительного нерва.

 

 

 

 

№ 107 Ранения век: клиника, неотложная помощь, принципы лечения.

 

Различают резаные, рваные и колотые раны век. Возможны изолированные повреждения кожи, мышцы, хрящевой пластинки, конъюнктивы или их различные комбинации. Наиболее сложны для репозиции рваные раны. Если неточное сопоставление краев кожной раны может не иметь неблагоприятных последствий, то неправильное ушивание хрящевой пластинки практически всегда приводит к стойкой деформации века.

Первостепенная  задача хирургической обработки — создание правильного контура края века, причем не в грубом приближении, а с большой точностью. Нужно стремиться к идеальному сопоставлению линии ресниц, а также переднего и заднего ребра века, поскольку только в этом случае можно избежать образования уродливой выемки на краю века. Затем приступают к восстановлению целости остальной хрящевой пластинки. Если края раны размозжены, то предварительно необходимо их ровно срезать, создав новые параллельные, хорошо сопоставимые раневые поверхности. Вопрос о последовательности наложения швов решают индивидуально в каждом конкретном случае. Рану хряща можно ушить двумя способами: наложением рассасывающихся швов 6/0 на передние губы раны хряща или нерассасывающихся нитей той же толщины на задние губы раны. Преимущество первого способа состоит в отсутствии контакта шовного материала с роговицей.

Первоначальную  адаптацию краев кожной раны производят отдельными швами в узловых точках (обычно это места изломов по ходу раны), окончательную — непрерывным швом или отдельными швами. Наиболее подходящий шовный материал для закрытия раны на нежной коже век — шелк или нейлон 6/0—8/0. Интервал между стежками на горизонтальной ране может доходить до 5 мм, а на вертикальной не должен быть больше 2 мм. Оптимальное расстояние между местом вкола иглы и краем раны при указанной толщине нити составляет 1 мм. Степень натяжения шва зависит от слоя: на хряще узел завязывают с большим натяжением, мышечно-фасциальный слой ушивают без особых усилий, кожный шов затягивают до хорошего сопоставления краев с учетом инфильтрационной анестезии и отека тканей.

В случае наличия  дефекта ткани первичная хирургическая  обработка раны более трудоемкая. При небольших дефектах края раны сближают и фиксируют, используя технику прямого сшивания. Неровные или размозженные края срезают таким образом, чтобы сопоставляемые поверхности были комплементарны по конфигурации.

После хирургического лечения с целью  профилактики инфекции и улучшения  репарации поврежденных тканей назначают антисептики (витабакт, цинк-борные капли, 0,01 % раствор мирамистина), антибиотики (гентамицин — 0,3—0,5 % раствор, левомицетин — 0,25 %, тобрекс — 0,3 %, оксацин — 0,3 %, кол-биоцин). Частота инстилляций и длительность лечения зависят от характера повреждения и динамики процесса. Из антибактериальных мазей используют 1 % тетрациклино-вую и 1 % эритромициновую. В ряде случаев показано применение в виде инстилляций и мазей комбинированных препаратов (софрадекс, мак-ситрол, гаразон, эубитал), а также стимуляторов репарации (актовегин, солкосерил, баларпан, витасик, тауфон и др.). Безусловно, не следует назначать все препараты одновременно, а нужно выбрать те из них, которые показаны в конкретном случае. При наличии инфекции выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования.

 

 

 

№ 108 Проникающие ранения  глазного яблока: симптомы (абсолютные и относительные), неотложная помощь, принципы хирургической обработки, профилактика осложнений.

 

Клиническая картина проникающего ранения глазного яблока характеризуется нарушением целости капсулы глаза. Наличие гипотонии, хотя и не является признаком, характерным только для проникающего ранения, так как может появиться и при контузии, все же служит важным диагностическим признаком в первый момент после проникающего ранения.

Раны при  проникающих ранениях роговицы могут  быть линейными, лоскутными с гладкими и рваными неровными краями, зияющими с дефектом ткани, а локализация ран — центральной, меридиональной, экваториальной. Ранения роговицы и корнеосклеральной области могут осложняться выпадением   и  дефектом  радужки,  травмой хрусталика и стекловидного тела с последующим развитием травматической катаракты, гемофтальма. При инфицировании раны могут развиться иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле) и в ряде случаев панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза).

Первая помощь. В экстремальных ситуациях следует наложить стерильную повязку на глаз и направить пострадавшего в специализированное учреждение. При любом ранении век и глазного яблока требуется ввести противостолбнячную сыворотку. В дальнейшем назначают седативные средства для снятия стресса и антибиотики широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования отделяемого конъюнктивальной полости.