Офтальмология

Рентгенологическое  исследование глаза и орбиты должно быть проведено сразу после осмотра больного и осуществления традиционных исследований. Результаты рентгенографии позволят оценить состояние костных стенок орбиты и околоносовых пазух, исключить наличие инородного тела в глазу и орбите, а в случае присутствия такового установить его локализацию.

Ультразвуковое  исследование, которое проводят после рентгенологического, дает возможность уточнить и подтвердить его результаты, оценить состояние внутренних структур и оболочек глаза и орбиты. При ранениях, сопровождающихся внедрением множественных инородных тел в глаз, судить об их истинном количестве, о расположении осколков относительно друг друга и оболочек глаза можно лишь на основании результатов трехмерной эхолокации. Диагностика особенно сложна в случаях локализации осколков в оболочках заднего полюса и орбите.

Неоценимую  помощь в диагностике повреждений орбиты и глаза оказывает компьютерная томография, позволяющая выявить рентгенонеконтрастные осколки и установить их локализацию, определить расположение осколков по отношению к оболочкам глаза и структурам орбиты (зрительному нерву, мышцам, костным образованиям); обнаружить множественные осколки в глазу и орбите.

Определение функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва помогает в ранней диагностике металлоза, когда необходимо решать вопрос о показаниях к удалению инородных тел и сроках его осуществления. На основании результатов электроретинографии можно прогнозировать исходы консервативного или хирургического лечения.

Анализ реакций  гуморального и клеточного иммунитета при повреждениях органа зрения имеет важное значение, поскольку в комплексе с другими методами обследования позволяет оценить степень выраженности воспалительных изменений в глазу и установить показания к выполнению оперативного вмешательства, а также решить вопрос об удалении глазного яблока при угрозе развития симпатической офтальмии.

Флюоресцентную  ангиографию проводят в тех случаях, когда оптические среды глаза прозрачны и решается вопрос о проведении отграничивающей или барьерной лазер-коагуляции при глубоком залегании осколка в сетчатке.

С целью уточнения  магнитных свойств осколка использует электронную локацию.

Экзофтальмометрия показана при повреждениях орбиты.

Помимо описанных  предоперационных диагностических методов, в ходе выполнения оперативного вмешательства проводят гониоскопию для визуализации инородных тел, локализующихся в углу передней камеры, трансиллюминацию — при диасклеральных операциях, ультразвуковую локацию осколка по мере вскрытия оболочек и приближения к нему, эндоскопический контроль в ходе операции и др.

На  всех этапах реабилитации больных   с   повреждениями  органа зрения важную роль играет консервативная терапия. В связи с многообразием клинических проявлений травмы глаза, его придаточного аппарата и орбиты представляется целесообразным отметить, что при назначении лекарственных препаратов необходимо применять средства, оказывающие воздействие не только на глаз, но и на весь организм в целом, так как травма влияет на психосоматическое состояние и иммунный статус пациента, снижая его защитные силы и создавая тем самым условия для развития тяжелых осложнений

 

 

 

№ 102 Тупые травмы глаза: изменения конъюнктивы и роговицы. Клиника, диагностика, профилактика осложнений. Объем и сроки оказания неотложной помощи.

 

К контузиям  относятся тупые травмы мягких тканей орбиты, при которых не отмечается видимых нарушений их анатомической целости.

Больные с  контузиями орбиты жалуются на тошноту и рвоту. У них выявляют брадикардию, значительно выраженную гематому век, суб-конъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм. У пострадавших может отмечаться снижение зрения или полная его потеря.

После контузий мягких тканей орбиты могут возникнуть вторичный менингит и абсцесс головного мозга, что связано с проникновением инфекции из нагноившейся гематомы орбиты в полость черепа. Следствием контузии может быть частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Больным с  контузиями любой степени тяжести назначают строгий постельный режим, местно — холод, внутривенно — 30 мл 10% раствора натрия хлорида, внутримышечно — 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутрь — глицерин по 1 — 1,5 г на 1 кг массы тела. В качестве диуретиков применяют диакарб по 1—2 таблетки 2 раза в день в течение 3 дней, лазикс (фуросемид) внутримышечно или внутривенно в дозе 20—60 мг. Для уменьшения проницаемости сосудов назначают рутин (0,05—0,1 г) с аскорбиновой кислотой внутрь 2—3 раза в день. Показано применение гемостатических средств, а также ангиопротекторов: переливание по 50—100 мл одногруппной крови, внутривенные вливания 10 % раствора кальция хлорида по 20 мл, прием аминокапроновой кислоты внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенное (капельное) введение 5 % раствора (до 100 мл), фибриноген внутривенно (капельно) по 3— 4 мл, химотрипсин в виде компрессов. Через 2—3 нед после травмы можно начать ультразвуковую терапию.

Для улучшения  обмена веществ в зрительном нерве применяют препараты, воздействующие на трофику тканей: неробол (по 0,005 г 2 раза в день), ретаболил (внутримышечно 1 мл в неделю), пентоксил (по 0,2— 0,4 г 3—4 раза в день) и метилурацил (по 0,5 г 3—4 раза в день) внутрь. Антиоксиданты и витамины (1 мл 5 % раствора а-токоферола, внутримышечно эмоксипин по 0,5 мл под конъюнктиву или по 1 мл внутримышечно витамины группы В) способствуют восстановлению трофических расстройств.

Показанием  к хирургическому лечению является обширное кровоизлияние в орбиту, проявляющееся значительным экзофтальмом, смещением глазного яблока, резким ограничением подвижности его в одну сторону и не подвергающееся обратному развитию на 3—4-й день после получения травмы.

При рваных ранах мягких тканей в первую очередь  производят их ревизию (определение размеров и глубины раны, а также отношения ее к костным стенкам орбиты), при этом необходимо решить основной вопрос: не распространяется ли раневой канал в полость черепа и околоносовые пазухи. Всем больным с травмами мягких тканей орбиты производят рентгенографию в двух проекциях.

Первичная хирургическая  обработка рваных ран состоит в экономном иссечении загрязненных краев в пределах 0,1—1 мм, иногда можно ограничиться их подравниванием. Раневой канал промывают растворами фурацилина. этакридина лактата (риванола) или перекиси водорода. При наличии показаний выполняют пластику прилежащими тканями.

При колотых ранах экзофтальм, офтальмоплегия, опущение верхнего века часто свидетельствуют  о глубоком распространении раневого канала и повреждении нервных стволов и сосудов у вершины орбиты ранящим предметом. Одним из факторов, определяющих тяжесть колотых ран, служит повреждение зрительного нерва.

 

 

 

№ 103 Тупые травмы глаза  и его защитного аппарата: изменения  век, орбиты. Патогенез, клиника, диагностика, объем и сроки оказания неотложной помощи, лечение.

 

Травматические  повреждения вспомогательных органов глаза весьма разнообразны. Практически невозможно найти двух больных с одинаковыми по типу и механизму ранениями.

Различают резаные, рваные и колотые раны век. Возможны изолированные повреждения кожи, мышцы, хрящевой пластинки, конъюнктивы или их различные комбинации. Наиболее сложны для репозиции рваные раны. Если неточное сопоставление краев кожной раны может не иметь неблагоприятных последствий, то неправильное ушивание хрящевой пластинки практически всегда приводит к стойкой деформации века.

Первостепенная  задача хирургической обработки — создание правильного контура края века, причем не в грубом приближении, а с большой точностью. Нужно стремиться к идеальному сопоставлению линии ресниц, а также переднего и заднего ребра века, поскольку только в этом случае можно избежать образования уродливой выемки на краю века. Затем приступают к восстановлению целости остальной хрящевой пластинки. Если края раны размозжены, то предварительно необходимо их ровно срезать, создав новые параллельные, хорошо сопоставимые раневые поверхности. Вопрос о последовательности наложения швов решают индивидуально в каждом конкретном случае. Рану хряща можно ушить двумя способами: наложением рассасывающихся швов 6/0 на передние губы раны хряща или нерассасывающихся нитей той же толщины на задние губы раны. Преимущество первого способа состоит в отсутствии контакта шовного материала с роговицей.

Первоначальную  адаптацию краев кожной раны производят отдельными швами в узловых точках (обычно это места изломов по ходу раны), окончательную — непрерывным швом или отдельными швами. Наиболее подходящий шовный материал для закрытия раны на нежной коже век — шелк или нейлон 6/0—8/0. Интервал между стежками на горизонтальной ране может доходить до 5 мм, а на вертикальной не должен быть больше 2 мм. Оптимальное расстояние между местом вкола иглы и краем раны при указанной толщине нити составляет 1 мм. Степень натяжения шва зависит от слоя: на хряще узел завязывают с большим натяжением, мышечно-фасциальный слой ушивают без особых усилий, кожный шов затягивают до хорошего сопоставления краев с учетом инфильтрационной анестезии и отека тканей.

В случае наличия  дефекта ткани первичная хирургическая  обработка раны более трудоемкая. При небольших дефектах края раны сближают и фиксируют, используя технику прямого сшивания. Неровные или размозженные края срезают таким образом, чтобы сопоставляемые поверхности были комплементарны по конфигурации.

После хирургического лечения с целью  профилактики инфекции и улучшения  репарации поврежденных тканей назначают антисептики (витабакт, цинк-борные капли, 0,01 % раствор мирамистина), антибиотики (гентамицин — 0,3—0,5 % раствор, левомицетин — 0,25 %, тобрекс — 0,3 %, оксацин — 0,3 %, кол-биоцин). Частота инстилляций и длительность лечения зависят от характера повреждения и динамики процесса. Из антибактериальных мазей используют 1 % тетрациклино-вую и 1 % эритромициновую. В ряде случаев показано применение в виде инстилляций и мазей комбинированных препаратов (софрадекс, мак-ситрол, гаразон, эубитал), а также стимуляторов репарации (актовегин, солкосерил, баларпан, витасик, тауфон и др.). Безусловно, не следует назначать все препараты одновременно, а нужно выбрать те из них, которые показаны в конкретном случае. При наличии инфекции выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования.

 

 

 

 

№ 104 Тупые травмы глаза: изменения передней камеры, радужной оболочки, цилиарного (ресничного) тела. Патогенез, клиника, диагностика, исходы, объем и сроки оказания неотложной помощи, лечение.

 

Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) — наиболее частый симптом контузии глаза. Скопление большого количества крови в передней камере приводит к резкому снижению зрения из-за имбибиции роговицы кровью. Небольшие кровоизлияния в переднюю камеру рассасываются бесследно.

Если кровь попадает в стекловидное тело и оно оказывается полностью пронизанным кровью, то такое состояние называют гемофталыюм. В этих случаях острота зрения снижается до светоощущения (иногда с неправильной проецией света).

Частичные кровоизлияния  в стекловидное тело офтальмоскопически видны в виде точек или хлопьев либо имеют вид красноватых масс разнообразной формы. Кровоизлияние в стекловидное тело рассасывается значительно медленнее, чем гифема. Частичное кровоизлияние и полный гемофтальм сопровождаются образованием стойких помутнений, формированием шварт и общим огрубением остова стекловидного тела.

Повреждения радужки. При контузии чаще всего изменяется зрачок. Он приобретает форму вытянутого овала, грушевидную или полигональную форму из-за надрывов или разрывов сфинктера.

Парез или  паралич сфинктера вызывает паралитический мидриаз. При этом существенно ухудшается зрение, особенно вблизи.

При посттравматическом мидриазе сохраняется очень вялая или отсутствует реакция на свет, однако остается реакция на мидриатики. При закапывании атропина в условиях сохранного дилататора зрачок максимально расширяется и больше не сужается, так как сфинктер парализован. В связи с этим нельзя назначать мидриатики даже однократно. Парез цилиарной мышцы сопровождается расстройством аккомодации. При обездвиженном зрачке образуются круговые задние синехии, возникают зрачковый блок и вторичная глаукома.

Частичный отрыв (иридодиализ) корня радужки или  ее полный отрыв, как правило, сопровождается кровоизлиянием в полость глаза. В этих случаях назначают гемостатическую терапию. При больших отрывах, закрывающих область зрачка, производят хирургическую репозицию.

К изменениям ресничного тела относится его отслойка — циклодиализ, приводящий к свободному сообщению между передней камерой и супрахориоидальным пространством. Циклоскопия позволяет прижизненно увидеть поверхностные или более глубокие разрывы ресничного тела после рассасывания гифем.

Оказание помощи:

Из оболочек переднего отдела глаза инородное тело удаляют через произведенный над ним разрез склеры с помощью магнита. Если инородное тело не удалось извлечь магнитом, его удаляют пинцетом.

Наибольшие  трудности возникают при удалении инородных тел, расположенных в стекловидном теле, приоболочечно или частично в оболочках заднего полюса глаза. С этой целью применяют трансвитреальный метод с подходом через плоскую часть ресничного тела. После обычной     предоперационной подготовки с созданием медикаментозного мидриаза глазное яблоко фиксируют лигатурой так, чтобы при прямом освещении микроскопа через контактную линзу инородное тело было видно в центре поля зрения. Через склеральный разрез под офтальмоскопическим контролем к инородному телу подводят инструменты — цанговый пинцет с сомкнутыми браншами, магнит-зонд, аспирационное устройство. Если инородное тело плотно фиксировано, пересекают шварту специальными ножницами или витреофагом, захватывают инородное тело и извлекают. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды.