Офтальмология

Термические ожоги паром и горячей водой ввиду ее химической индифферентности можно рассматривать как чисто термические повреждения. Повреждающее действие на роговицу оказывает даже вода, подогретая до 45 °С; при температуре воды 47 °С через 1—2 мин роговичный эпителий становится мутным, при 65 °С страдает строма, наблюдается отек роговичных пластинок, при 80 °С происходят отчетливые изменения в заднем эпителии роговицы, повреждается ткань радужки и хрусталика.

На производстве термические ожоги чаще вызываются горячим металлом.

В связи с  высокой теплопроводностью металла температура попавшей в глаз капли снижается. Между каплей расплавленного металла и поверхностью глаза образуется газообразная прослойка вследствие испарения слезы с поверхности роговицы и конъюнктивы в момент прикосновения горячей капли металла. Эта газообразная прослойка защищает ткани глаза и может несколько уменьшить повреждающее действие металла.

При термическом  ожоге возникает очаг некроза  клеток, окруженный участками паранекроза, расширяющимися и углубляющимися уже после того, как действие термического агента прекращено. Причиной прогрессирования поражения тканей является нарушение обменных процессов, вызванное потерей эпителиальных клеток, выбросом токсичных продуктов из обломков поврежденных клеток, возникновением новой антигенной структуры белковых молекул, подвергшихся термической денатурации.

Клиника:

Легкие ожоги. гиперемия и незначительный отек кожи век, явления раздражения глаза, гиперемия конъюнктивы и повреждение роговицы на большем или меньшем протяжении в виде дефектов эпителия, которые окрашиваются флюоресцеином.

В области  эрозии в самых поверхностных слоях роговицы наблюдается небольшой отек, который бесследно исчезает по мере ее эпителизации. Чувствительность роговицы, как правило, незначительно снижена. Радужка и ресничное тело в процесс не вовлекаются.

Субъективные  ощущения при легких ожогах глаз характеризуются светобоязнью, режущими болями в глазу и слезотечением. Снижение остроты зрения бывает небольшим, до нескольких десятых.

Легкие ожоги  могут сочетаться с внедрением мелких инородных тел в конъюнктиву  и роговицу. Течение таких ожогов благоприятное: через 4—6 дней воспалительный процесс в конъюнктиве заканчивается, дефекты в роговице эпителизируются, происходит восстановление зрительных функций и наступает полное выздоровление. Чувствительность роговицы также полностью восстанавливается.

Ожоги средней тяжести. кожа век гиперемирована, отечна. На коже век образуются пузыри в результате скопления выпота между слоями эпидермиса. Веки могут быть настолько напряжены, что открыть их удается с трудом. При асептическом течении ожога через 8—10 дней происходит эпителизация дефектов кожи за счет неповрежденного эпителия с периферии и эпителия, сохранившегося на участке ожога. Присоединение инфекции ведет к образованию рыхлых корочек, сплошь покрывающих веки. Заживление в этих случаях происходит медленнее, но, как правило, рубцов на коже не остается.

При ожогах средней тяжести конъюнктива  отечная, бледная с участками поверхностного некроза. На поверхности конъюнктивы выпотевает фибрин, который рыхло склеивает веки с глазным яблоком. Тяжи фибрина можно легко расслоить стеклянной палочкой. В глубине свода конъюнктива обычно гипере-мированная. В 1-е сутки после ожога происходит расширение капиллярных петель перилимбальных и цилиарных сосудов в результате вазомоторного пареза капиллярной сети. В связи с увеличением проницаемости капиллярных мембран развивается значительный отек конъюнктивы, что может привести к сдавливанию капиллярных петель и возникновению обширных участков ишемии конъюнктивы.

Тяжелые и особо тяжелые ожоги   - необратимыми изменениями в виде некроза тканей глаза. Многие химические вещества, вызывая тяжелейшие ожоги конъюнктивы и роговицы, оказывают слабое воздействие на кожу. Даже наиболее активно действующие вещества (например, едкие щелочи, свежегашеная известь, аммиак и др.) обычно вызывают ожоги кожи не тяжелее II степени.

К тяжелым  ожогам век относятся обширные поражения  III степени, характерным признаком которых является образование темного струпа в результате коагуляционного некроза тканевого белка, резкого обезвоживания тканей и нарушения их жизнедеятельности. При ожогах III степени повреждаются все слои кожи, при IV поражаются также подлежащая клетчатка, мышцы, хрящ.

После ожога  III степени всегда образуются деформирующие рубцы, которые могут быть более грубыми при инфицировании ожоговой раны и вялом течении процессов регенерации, формируется симблефарон (спайки века с глазом) различной степени выраженности. Еще более глубокие рубцы оставляют ожоги IV степени, при которых некроз распространяется на все слои века, иногда возможно даже обнажение костей орбиты.

Неотложная помощь:

В первые минуты поражения глаз при ожоге необходимы обильное струйное промывание глаз водой из крана, водоема и т. д. в течение 10— 30 мин, закапывание нейтрального, химически не активного масляного раствора (вазелиновое, оливковое масло) и экстренное направление пострадавшего в специализированное учреждение.

 

 

 

 

№ 114 Повреждающее действие ультрафиолетовых лучей на орган  зрения: патогенез, клиника, прогноз, профилактика. Объем и сроки оказания неотложной помощи.

 

Ультрафиолетовое  облучение вызывает в основном так  называемую электроофтальмию, что бывает при электросварке. Если при этом глаза не были защищены, ультрафиолетовые лучи, образующиеся в процессе электросварки, попадают на передний отдел глаза и вызывают воспалительные явления, которые развиваются после скрытого периода, продолжающегося 4-10 ч, поэтому нередко больные обращаются за помощью к окулисту в ночное время.

Симптомами электроофтальмии являются светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Роговица при этом прозрачная, блестящая, но иногда наблюдаются мелкие пузыревидные вздутия эпителия.

Симптомы  болезни обычно появляются через 6—12 ч после облучения. Больных беспокоят  покраснение век и кожи вокруг глаз, ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, слезотечение и сильная  боль в пострадавшем глазу. Острая стадия заболевания продолжается 24 ч, но полностью  дискомфортные ощущения исчезают только через 48 ч. Объективно обнаруживаются резкий блефароспазм, гиперемия конъюнктивы  век и глазного яблока. В редких случаях наблюдается отек конъюнктивы. При обычном осмотре изменений  в роговице, как правило, не отмечается. В свете щелевидной лампы роговица кажется как бы истыканной, реже виден приподнятый эпителий.

Лечение заключается в инсталляциях 0,25-0,5 % раствора дикаина, 2 % раствора новокаина и рыбьего жира или вазелинового масла, а также 30 % раствора сульфацил-натрия для предотвращения инфекции. Полезны холодные примочки.

Очень сходна с электроофтальмией и так  называемая снежная слепота, или  снежная офтальмия, которая также  развивается в результате ультрафиолетового  облучения. Возникает она у полярников и горных туристов вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей, проникающих через чистый воздух до самой земли. Ношение дымчатых очков предохраняет от развития снежной  офтальмии.

Для профилактики избыточного ультрафиолетового облучения сварщику недостаточно пользоваться защитными очками. Необходим защитный ручной щит, который делают из фанеры и покрывают кремневой краской, предохраняющей от загорания. Щит имеет одно или два защитных окошка. В металлургической промышленности сталевары при наблюдении за раскаленным металлом также должны пользоваться ручным щитом с цветным стеклом, как правило, голубого оттенка, поскольку такой цвет позволяет осуществлять визуальный контроль за температурой и течением процесса. Однако, при использовании щитов и закрытых защитных очков может наступить перегревание в подочковом пространстве, особенно при работе в сталелитейных цехах. С учетом этого в последнее время разрабатываются варианты открытых защитных очков, надежно предохраняющих от избыточного инфракрасного облучения и в то же время создающих благоприятный микроклимат.

 

 

 

 

№ 115 Повреждающее действие инфракрасных лучей на орган зрения: патогенез, клиника, лечение, профилактика.

 

Поражающее  действие оказывает проникающая  в глаз коротковолновая часть  лучей, которая поглощается хрусталиком, сетчаткой, сосудистой оболочкой.

В хрусталике развиваются помутнения - так называемые тепловые катаракты (травматические). Встречаются они обыкновенно  у людей, подвергающихся длительное время воздействию высокой температуры. Впервые тепловые катаракты обнаружены у стеклодувов, позже - у металлургов.

Термическое действие инфракрасных лучей на сетчатку выражается в ожогах макулярной области, на которую лучи фокусируются. Пигментный эпителий сетчатки и пигмент хориоидеи  поглощают инфракрасное излучение, вследствие чего происходит коагуляция белков, развивается хориоретинальный ожог, сопровождаемый более или менее  значительным и, как правило, необратимым  снижением зрения.

Такого рода повреждения встречаются при  относительно длительном взгляде невооруженным  глазом на солнце или при наблюдении солнечного затмения без защиты глаз светофильтрами.

Патогенное  действие сильного инфракрасного облучения  на глаз серьезное и заключается  в образовании катаракт у рабочих  горячих цехов (плавильщики, металлурги, сталевары, стеклодувы и др.) - так  называемых огневых катаракт.

Патогенез такой  катаракты зависит, с одной стороны, от действия коротковолновой части  инфракрасных лучей на хрусталик, с  другой - от действия высокой температуры  на передний отдел глазного яблока.

Чрезмерное  инфракрасное облучение может привести к отеку сетчатки, а иногда - к  кровоизлияниям в стекловидное тело и сетчатку.

Лечение. В начальных стадиях развития катаракты - инсталляции вицеина 2-4 раза в день. При зрелой катаракте проводят хирургическое лечение. 
Прогноз. После удаления катаракты восстанавливается достаточно высокая острота зрения. Ионизирующее излучение - рентгеновские лучи, излучения элементов с естественной радиоактивностью (радий, мезотоний и др.) и излучения искусственных радиоактивных элементов (кобальт, фосфор и др.). Различают: альфа-, бета-, гамма-излучение, нейтронное излучение, близкое к излучению протонов. Ионизирующая радиация вызывает повреждения тканей глаза, как при непосредственном облучении, так и при общем воздействии на организм (лучевая болезнь). Особенно чувствителен к ионизирующему излучению хрусталик. Помутнения хрусталика (лучевые катаракты) обычно развиваются после Н4-2 мес. скрытого периода. Возникновение лучевой катаракты связывают с нарушением обмена веществ в хрусталике

 

 

 

 

№ 116 Повреждающее действие ионизирующей радиации на орган зрения: патогенез, клиника, лечение, профилактика.

 

Ионизирующая  радиация включает в себя излучения  световых квантов или элементарных частиц, которые способны вызвать  ионизацию или возбуждение атомов или молекул.

Глазное яблоко полностью проницаемо почти для  всех видов ионизирующей радиации. Профессиональные поражения ионизирующей радиацией возможны при добыче урановой руды, извлечении и обогащении урана, работе с топливными элементами, хранении и перевозке отходов, при работе с радионуклидами в промышленности, сельском хозяйстве, медицине. Благодаря технике безопасности острые радиационные поражения крайне редки.

Малые дозы радиационного облучения считаются  неопасными. Однако их отдаленные последствия изучены недостаточно. Нельзя исключить генетические, бластомогенные и катарактогенные эффекты малых радиационных доз, действующих в течение многих лет.

Чувствительность  различных структур глаза к ионизирующей радиации варьирует в широких  пределах. Она зависит не только от особенностей тканей, но и от возраста человека и вида радиации.

При ионизирующей радиации в больших дозах развивается  атрофия кожи век, заключающаяся  в ее истончении и депигментации. Край века также истончается, сглаживается. Поражение волосяных луковиц приводит к выпадению ресниц. В тяжелых случаях в результате рубцового укорочения сводов конъюнктивы возникает заворот век. В процесс могут вовлекаться слезные канальцы и слезные железы. При поражении канальцев происходят их рубцовая деформация и облитерация. Поражение слезных желез приводит к ксерофтальмии.

Радиационные  кератоконъюнктивиты могут возникать  в результате облучения как жесткими рентгеновскими лучами и гамма-лучами, так и мягкими, пограничными рентгеновскими лучами и бета-лучами.

Скрытый период варьирует от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от дозы радиации. Клиническая картина  может напоминать электроофтальмию с выраженной светобоязнью, слезотечением, отеком и гиперемией век и конъюнктивы. В более тяжелых случаях возникают эрозии и язвы роговицы, помутнения глубоких отделов стромы роговицы, сочетающиеся с передним увеитом.

Хрусталик - наиболее радиочувствительная структура  глаза. Радиационная катаракта может развиваться как после однократного массивного облучения глаза, так и при многократном действии небольших доз ионизирующей радиации. Опасны продолжительные облучения нейтронами и гамма-лучами даже в незначительных дозах. Длительность скрытого периода, предшествующего появлению радиационной катаракты, варьирует от нескольких месяцев до 10-12 лет.

Сначала появляется скопление точечных помутнений в  субкапсулярном слое в области заднего полюса хрусталика. Постепенно это скопление приобретает кольцевидную форму, а в заднем корковом слое появляются вакуоли. Центральная часть помутнения менее плотная, чем его края. Слабое субкапсулярное помутнение возникает и в зоне переднего хрусталикового полюса. В дальнейшем вакуолизация и помутнение распространяются на остальные корковые отделы и радиационная катаракта теряет характерный вид. Развитие радиационной катаракты может остановиться на любом этапе.