Низкоинтенсивные лазерные технологии в офтальмологии

 Рис. 2. Ультраструктура эпителиальной  клетки цилиарного тела после облучения  низкоинтенсивным лазерным излучением. Многочисленные митохондрии (М) 
в цитоплазме клеток х 14000.

 плазматическая  сеть с различными канальцевыми цистернами, большим количеством свободных рибосом и полисом, множественными везикулами, беспорядочными тонкими микротрубочками. Наблюдались скопления многочисленных митохондрий, более выраженных, чем в контроле, что связано с усилением кислородозависимых процессов, направленных на активацию внутриклеточного метаболизма (рис.2).

 Гистохимически определялось интенсивное накопление свободных гликозаминогликанов в основной цементирующей субстанции соединительной ткани цилиарного тела. В отростчатой части цилиарного тела они определялись в большем количестве, чем в соединительной ткани, расположенной между мышечными волокнами. Их распределение носило в основном равномерный разлитой характер, иногда с более выраженными очаговыми накоплениями. В контрольной серии глаз такого интенсивного накопления гликозаминогликанов не наблюдалось. В некоторых глазах отмечалось активное накопление гликозаминогликанов во внутренних слоях роговицы и склеры, прилежащих к цилиарному телу. Реакция с толуидиновым синим выявила интенсивную метахромазию коллагеновых структур, расположенных между мышечными волокнами и в отростчатой части цилиарного тела с преобладанием в последней. Использование красителя с рН4,0 позволило определить, что это кислые мукополисахариды.

 Таким образом, результаты морфологического исследования цилиарного тела позволяют сделать  заключение, что во все сроки наблюдений при различных дозах лазерного  излучения в оболочках глазного яблока не наблюдалось каких-либо деструктивных  изменений, что свидетельствует  о безопасности лазерного воздействия. Дозы малой мощности усиливают пролиферативную  и биосинтетическую активность соединительнотканных компонентов цилиарного тела.

 Для апробации  способа транссклерального воздействия на цилиарную мышцу было отобрано 117 школьников в возрасте от 7 до 16 лет, у которых миопия наблюдалась в течение 2 лет. К началу лечения величина близорукости у детей не превышала 2,0 дптр. Основную группу (98 человек) составили школьники с миопией в 1,0 - 2,0 дптр. У всех детей выявлено устойчивое бинокулярное зрение. Острота зрения с коррекцией равнялась 1,0.

 У обследованных  школьников с миопией начальной  степени имелось выраженное нарушение  всех показателей аккомодационной  способности глаз. Влияние на нее  лазерного воздействия оценивалось  путем измерения резерва относительной  аккомодации и по результатам  эргографии и реографии. Результаты исследований представлены в табл. 2 и 3.

 Таблица 2

 Положительная часть относительной аккомодации (дптр) у детей 
с миопией до и после лечения (M±m)

  
Таблица 3

 Положение ближайшей точки  ясного видения до и после транссклерального 
лазерного воздействия на цилиарную мышцу (M±m)

 Таблица 4

 Данные  эргографического обследования школьников до после лазерного воздействия

 Анализ  представленных в таблицах данных показывает, что лазерная стимуляция цилиарного тела оказала выраженное положительное  влияние на процесс аккомодации. После лазерного облучения цилиарной мышцы средние величины положительной части относительной аккомодации во всех возрастных группах устойчиво увеличились не менее чем на 2,6 дптр и достигли уровня, который соответствует нормальным показателям. Отмеченное возрастание положительной части относительной аккомодации типично почти для каждого школьника, и различие заключается только в величине прироста относительного объема аккомодации. Максимальное увеличение резерва составило 4,0 дптр, минимальное - 1,0 дптр.

 Наиболее  значительное уменьшение расстояния до ближайшей точки ясного видения  отмечалось у детей 10 - 12 лет (см. табл. 3). Ближайшая точка ясного видения приблизилась к глазу на 0,88 см, что соответствует 2,2 дптр, а у детей 13 - 16лет - на 0,72 см, что указывает на увеличение абсолютного объема аккомодации на 1,6 дптр. У школьников 7 - 9 лет наблюдалось несколько меньшее увеличение объема абсолютной аккомодации - на 0,9 дптр. Под влиянием лазерной терапии выраженные изменения в положении ближайшей точки ясного видения отмечались только у детей старшего возраста. Отсюда можно предположить, что у детей младшего возраста имеется некоторая возрастная слабость аккомодационного аппарата глаз.

 Особое  значение для оценки лазерной стимуляции имели результаты эргографии, поскольку этот метод дает более полное представление о работоспособности цилиарной мышцы. Как известно, эргографические кривые, по классификации Э.С. Аветисова, делятся на три типа: эргограмма тип 1 представляет нормограмму, для типа 2 (2а и 26) характерны средние нарушения работоспособности цилиарной мышцы, а для типа 3 (За и 36) - наибольшее снижение работоспособности аккомодационного аппарата.

 В табл. 4 приведены результаты эргографического обследования школьников до и после лазерного воздействия. Из данных табл. 4 видно, что работоспособность цилиарной мышцы значительно улучшается после лазерной стимуляции. У всех детей с миопией имелось в различной степени выраженное нарушение работоспособности цилиарной мышцы. До лазерного воздействия чаще всего (70,24%) встречались эргограммы типа 26. Эргограммы типа 2а, характеризующие незначительное ослабление аккомодационной способности, наблюдались у 21,43% детей. У 4,76% школьников зарегистрированы эргограммы типа 3а, которые свидетельствуют о значительном нарушении работоспособности цилиарной мышцы.

 После курса  лазерной терапии нормальная работоспособность  цилиарной мышцы эргогаммы типа 1 была выявлена на 16 глазах (19,04%). Из 84 эргограмм наиболее часто встречающегося 26 типа осталось только 6 (7,14%).

 Офтальмореография, характеризующая состояние сосудистой системы переднего отрезка глаза, производилась до лечения и после 10 сеансов лазерной стимуляции цилиарной мышцы (108 исследованных глаз). До лазерной стимуляции отмечали значительное снижение реографического коэффициента у лиц с миопией начальной степени. После лазерного лечения зарегистрировано увеличение реографического коэффициента с 2,07 до 3,44%, т.е. среднее увеличение кровоснабжения составило 1,36.

 Реоциклографические исследования показали, что объем крови в сосудах цилиарного тела после курса лазерной стимуляции устойчиво увеличивается, т.е. улучшается кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, ее функция.

 Обычно  результаты лазерной терапии сохранялись  на протяжении 3 - 4 мес, затем показатели в ряде случаев снижались. Очевидно, проверку аккомодации необходимо проводить через 3-4 мес и при снижении показателей курс лазерной терапии следует повторять.

 В то время  имеются сведения о сохранении и  даже увеличении запаса аккомодации  через 30 - 40 дней после лазеростимуляции цилиарной мышцы. Накапливаются данные, свидетельствующие о необходимости уменьшения корригирующих стекол или контактных линз после лечения.

 У части  больных с косоглазием после  лазерной терапии наблюдалось уменьшение угла косоглазия на 5° - 7°, что свидетельствует о компенсации аккомодационного компонента при косоглазии.

 Апробация метода на 61 больном в возрасте от 5 до 28 лет с оптическим нистагмом  показала, что после лазерной терапии  отмечались увеличение объема абсолютной аккомодации в среднем на 2,3 дптр и повышение остроты зрения в среднем с 0,22 до 0,29, т. е. на 0,07.

 Обследовали группу из 30 пациентов со зрительным утомлением, вызванным с работой  на компьютере, а также прецизионным трудом. После курса лазерной терапии  у 90% из них исчезли астенопические жалобы, нормализовалась аккомодационная способность глаз, на 0,5 - 1,0 уменьшилась рефракция при близорукости.

 Для лазерной стимуляции цилиарной мышцы используются офтальмологический аппарат МАКДЭЛ-00.00.09 [181]. Воздействие на цилиарную мышцу осуществляется бесконтактно транссклерально. Курс лечения обычно составляет 10 сеансов продолжительностью по 2 - 3 мин. Положительные изменения состояния аккомодационного аппарата глаза в результате лазерной терапии остаются стабильными в течение 3- 4 мес. В случаях снижения контрольных параметров по истечении этого срока проводятся повторный курс лечения, стабилизирующий состояние.

 Лазерное  лечение, проведенное более чем 1500 детям и подросткам, позволило  полностью стабилизировать миопию примерно у 2/3 из них, а у остальных  приостановить прогрессирование близорукости.

 С помощью  транссклерального лазерного воздействия на цилиарное тело можно более быстро и эффективно, чем с другими методами лечения, достичь улучшения аккомодации и зрительной работоспособности у больных с оптическим нистагмом, косоглазием и зрительным утомлением [2,3,16,19].

 Комбинированные лазерные воздействия

 Доказана  эффективность упражнений с применением  лазерных спеклов, которые способствуют релаксации цилиарной мышцы при аккомодационных нарушениях. Школьникам (49 человек, 98 глаз) с близорукостью слабой степени проводили комбинированное лечение: транссклеральное облучение цилиарного тела с помощью лазерных "очков" (аппарат МАКДЭЛ-00.00.09.1) и тренировки на лазерном аппарате

 МАКДЭЛ-00.00.08.1 "Спекл". По окончании курса лечения отмечали увеличение запаса аккомодации в среднем на 1,0 - 1,6 дптр (р<0,001), что было больше, чем только при транссклеральном воздействии.

 Можно предположить, что комбинированное лазерное воздействие  оказывает более сильное влияние  на цилиарную мышцу (как стимулирующее, так и функциональное). Положительный  эффект лазерного излучения при  близорукости объясняется улучшением кровообращения в цилиарной мышце  и специфическим биостимулирующим воздействием, о чем свидетельствуют  данные реографического, гистологического, электронно-микроскопического исследований.

 Дополнение  лазерной физиотерапии функциональными  тренировками с помощью аппарата "Спекл" приводит к более высоким и стойким результатам.

 Лечение профессиональных заболеваний

 Методы  лазерной терапии применяются и  при других патологических состояниях глаз, при которых нарушается аккомодационная  способность. Особый интерес представляет профессиональная реабилитация пациентов, работа которых связана с длительными  статическими нагрузками на аккомодационный  аппарат зрительных органов или  его перенапряжением, особенно в  условиях стрессовых факторов при малой  подвижности. В эту группу входят летчики, авиационные и другие диспетчеры и операторы и даже бизнесмены, проводящие значительное время перед экраном компьютера и вынужденные непрерывно принимать ответственные решения.