Классификация отделов нервной системы и расположение их относительно скелета

 

Одни авторы (Mestrezat, Eskuchen) полагают, что жидкость может обновляться в течение суток 6 - 7 раз, другие авторы (Dandy) считают, что 4 раза. Это означает, что в сутки продуцируется 600 - 900 мл ликвора. По Weigeldt, полный обмен его совершается в течение 3 дней, иначе в сутки образуется всего 50 мл ликвора. Иные авторы указывают цифры от 400 до 500 мл, другие от 40 до 90 мл ликвора за сутки.

 

Столь различные данные объясняются в первую очередь  неодинаковыми методиками исследования скорости образования ликвора у  человека. Одни авторы получили результаты путём введения постоянного дренажа в желудочек мозга, другие - путём собирания ликвора у больных при назальной ликворее, третьи вычисляли быстроту резорбции введённой в мозговой желудочек краски или рассасывания введённого в желудочек воздуха при энцефалографии.

 

Помимо различных методик, обращает на себя внимание и то обстоятельство, что указанные наблюдения велись в патологических условиях. С другой стороны, количество продуцируемого ликвора  и у здорового человека, несомненно, колеблется в зависимости от ряда разнообразных причин: функционального состояния высших нервных центров и висцеральных органов, физического или умственного напряжения. Следовательно, связь с состоянием крово- и лимфообращения в каждый данный момент, зависит от условия питания и приёма жидкостей, отсюда связь с процессами тканевого обмена в ЦНС у различных индивидуумов, возраст человека и прочие, безусловно, влияют на общее количество ликвора.

 

Одним из важных вопросов является вопрос о количестве выпускаемой цереброспинальной  жидкости, необходимой для тех или иных целей исследователя. Одни исследователи рекомендуют брать для диагностических целей 8 - 10 мл, а другие - около 10 - 12 мл, третьи - от 5 до 8 мл ликвора.

 

Разумеется, нельзя точно установить для всех случаев более или  менее одинаковое количество ликвора, потому что необходимо: а. Считаться с состоянием больного и уровнем давления в канале; б. Согласовываться с теми методами исследования, которые пунктирующий должен провести в каждом отдельном случае.

 

Для наиболее полного же исследования, согласно современным требованиям лаборатории, необходимо иметь в среднем 7 - 9 мл ликвора, исходя из следующего примерного расчёта (необходимо иметь в виду, что в этот расчёт не входят специальные биохимические методы исследования):Морфологические исследования 1 мл

Определение белка 1 - 2 мл

Определение глобулинов 1 - 2 мл

Коллоидные реакции 1 мл

Серологические реакции (Вассермана и др.) 2 мл

Минимальное количество ликвора - 6 - 8 мл, максимальное 10 - 12 мл

 

 

 

Возрастные изменения ликвора.

 

По данным Tassovatz, Г. Д. Ароновича и других, у нормальных, доношенных детей при рождении ликвор прозрачен, но окрашен в желтый цвет (ксантохромия). Жёлтая окраска ликвора соответствует степени общей желтушности младенца (icteruc neonatorum). Количество и качество форменных элементов также не соответствует ликвору взрослого человека в норме. Кроме эритроцитов (от 30 до 60 в 1 мм3), обнаруживается несколько десятков лейкоцитов, из них от 10 до 20% лимфоцитов и 60 - 80 % макрофагов. Общее количество белка также увеличено: от 40 до 60 мл %. При стоянии ликвора образуется нежная плёнка, сходная с той, которая обнаруживается при менингитах, кроме увеличения количества белка, следует отметить нарушения в углеводном обмене. Впервые 4 - 5 дней жизни новорождённого часто обнаруживается гипогликемия и гипогликорахия, что, вероятно, объясняется неразвитостью нервного механизма регуляции углеводного обмена. Внутричерепные кровотечения и особенно кровотечение в надпочечниках усиливают естественную склонность в гипогликемии.

 

У недоношенных детей и при тяжелых  родах, сопровождаемых травмами плода, обнаруживаются ещё более резкое изменение ликвора. Так, например, при  мозговых кровоизлияниях у новорождённых  в 1-е сутки отмечается примесь  крови к ликвору. На 2 - 3-и сутки  обнаруживается асептическая реакция со стороны мозговых оболочек: резкий гиперальбуминоз в ликворе и плеоцитоз с наличием эритроцитов и полинуклеаров. На 4 - 7-й день воспалительная реакция со стороны мозговых оболочек и сосудов затихает.

 

Общее количество у детей, как и у стариков, резко увеличено по сравнению с взрослым человеком среднего возраста. Однако, судя по химизму ликвора, интенсивность окислительно-восстановительных процессов в мозгу у детей значительно выше, чем у стариков.

 

Состав и свойства ликвора.

 

Цереброспинальная жидкость полученная при спинномозговой пункции  так называемый люмбальный ликвор - в норме прозрачна, бесцветна, имеет  постоянный удельный вес 1,006 - 1,007; удельный вес цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга (вентрикулярный ликвор) - 1,002 - 1,004. Вязкость цереброспинальной жидкости в норме колеблется от 1,01 до 1,06. Ликвор имеет слабощелочную реакцию рН 7,4 - 7,6. Длительное хранение ликвора вне организма при комнатной температуре приводит к постепенному повышению её рН. Температура цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве спинного мозга 37 - 37,5о С; поверхностное натяжения 70 - 71 дин/см; точка замерзания 0,52 - 0,6 С; электропроводимость 1,31 10-2 - 1,3810-2 ом/1см-1; рефрактометрический индекс 1,33502 - 1,33510; газовый состав (в об %) О2 -1,021,66; СО2 - 4564; щелочной резерв 4954 об%.

 

Химический состав цереброспинальной  жидкости сходен с составом сыворотки  крови 89 - 90% составляет вода; сухой остаток 10 - 11% содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Органические вещества, содержащиеся в цереброспинальной жидкости представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, гликопротеидами и липопротеидами. Неорганические вещества - электролитами, неорганическим фосфором и микроэлементами.

 

Белок нормальной цереброспинальной  жидкости представлен альбуминами  и различными фракциями глобулинов. Установлено содержание в цереброспинальной  жидкости более 30 различных белковых фракций. Белковый состав цереброспинальной жидкости отличается от белкового состава сывороткой крови наличием двух дополнительных фракций: предальбуминовой (Х-фракций) и Т-фракции, располагающейся между фракциями и -глобулинов. Предальбуминовая фракция в вентрикулярном ликворе составляет 13-20%, в цереброспинальной жидкости, содержащейся в большой цистерне 7-13%, в люмбальном ликворе 4-7% общего белка. Иногда предальбуминовую фракцию в цереброспинальной жидкости обнаружить не удаётся; так как она может маскироваться альбуминами или при очень большом количестве белка в цереброспинальной жидкости вообще отсутствовать. Диагностическое значение имеет белковый коэффициент Кафки (отношение количества глобулинов к количеству альбуминов), который в норме колеблется от 0,2 до 0,3.

 

По сравнению с плазмой крови в цереброспинальной жидкости отмечается более высокое содержание хлоридов, магния, но меньшее содержание глюкозы, калия, кальция, фосфора и мочевины. Максимальное количество сахара содержится в вентрикулярной цереброспинальной жидкости, наименьшее -в цереброспинальной жидкости субарахноидального пространства спинного мозга. 90% сахара составляет глюкоза, 10% декстроза. Концентрация сахара в цереброспинальной жидкости зависит от его концентрации в крови.

 

Количество клеток (цитоз) в цереброспинальной жидкости в норме не превышает 3-4 в 1 мкл, это лимфоциты, клетки арахноидэндотелия, эпендимы желудочков головного мозга, полибласты (свободные макрофаги).

 

Давление ликвора в  спинномозговом канале при положении  больного лёжа на боку составляет 100-180 мм вод. ст., в положении сидя оно повышается до 250 - 300 мм вод. ст., В мозжечково-мозговой (в большой) цистерне головного мозга давление её несколько снижается, а в желудочках головного мозга составляет всего 190 - 200 мм вод. ст.. У детей давление цереброспинальной жидкости ниже чем у взрослых.

ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ  ПОКАЗАТЕЛИ ЛИКВОРА В НОРМЕ

Первый механизм образования  ликвораСОСТАВ СОДЕРЖАНИЕ ВЕЩЕСТВА

Традиционная система  единиц Система СИ

Органические вещества:

Общий белок цистерного ликвора   0,1 -0,22 0,1 -0,22 г/л

Общий белок вентрикулярного  ликвора 0,12 - 0,2 0,12 - 0,2 г/л

Общий белок люмбального  ликвора   0,22 - 0,33 0,22 - 0,33 г/л

Глобулины  0,024 - 0,048 0,024 - 0,048 г/л

Альбумины  0,168 - 0,24 0,168 - 0,24 г/л

Глюкоза 40 - 60 мг%  2,22 - 3,33 ммоль/л

Молочная кислота 9 - 27 мг% 1 - 2,9 ммоль/л

Мочевина  6 - 15 мг% 1 - 2,5 ммоль/л

Креатинин  0,5 - 2,2 мг% 44,2 - 194 мкмоль/л

Креатин  0,46 - 1,87 мг% 35,1 - 142,6 мкмоль/л

Общий азот 16 - 22 мг% 11,4 - 15,7 ммоль/л

Остаточный азот 10 - 18 мг% 7,1 - 12,9 ммоль/л

Эфиры и холестерины    0,056 - 0,46 мг% 0,56 - 4,6 мг/л

Свободный холестерин    0,048 - 0,368 мг% 0,48 - 3,68 мг/л

Неорганические вещества:

Фосфор неорганический 1,2 - 2,1 мг% 0,39 - 0,68 ммоль/л

Хлориды    700 - 750 мг% 197 - 212 ммоль/л

Натрий  276 - 336 мг% 120 - 145 ммоль/л

Калий    3,07 - 4,35 ммоль/л

Кальций  12 - 17 мг% 1,12 - 1,75 ммоль/л

Магний  3 - 3,5 мг% 1,23 - 1,4 ммоль/л

Медь  6 - 20 мкг% 0,9 - 3,1 мкмоль/л

 

 

Первым механизмом образования  ликвора (80%) является продукция осуществляемая сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга путём активной секреции железистыми клетками.

 

Сосудистые сплетения головного  мозга расположенные в желудочках головного мозга- это сосудисто-эпителиальные  образования, являются производными мягкой мозговой оболочки, проникают в желудочки головного мозга и участвуют в образовании сосудистого сплетения.

 

Сосудистые основы

 

Сосудистая основа IV желудочка  является складкой мягкой мозговой оболочки, выпячивающейся вместе с эпендимой  в IV желудочек, и имеет вид треугольной пластинки, прилегающей к нижнему мозговому парусу. В сосудистой основе разветвляются кровеносные сосуды, образующие сосудистую основу IV желудочка. В этом сплетении выделяют: среднюю, косо-продольную часть (залегающую в IV желудочке) и продольную часть (располагающуюся в его латеральном кармане). Сосудистая основа IV желудочка образует передние и задние ворсинчатые ветви IV желудочка.

 

Передняя ворсинчатая ветвь IV желудочка  отходит от передней нижней мозжечковой  артерии около клочка и разветвляется в сосудистой основе, формирует сосудистую основу латерального кармана IV желудочка. Задняя ворсинчатая часть IV желудочка отдаётся от задней нижней мозжечковой артерии и ветвится в средней части сосудистой основы. Отток крови от сосудистого сплетения IV желудочка осуществляем по нескольким венам, впадающим в базальную или в большую мозговую вену. Из сосудистого сплетения расположенного в области латерального кармана, кровь оттекает по венам латерального кармана IV желудочка в среднемозговые вены.

 

Сосудистая основа III желудочка  представляет собой тонкую пластинку, расположенную под сводом мозга, между правым и левом таламусом, которую можно видеть после удаления мозолистого тела и свода мозга. Её форма зависит от формы и  размеров III желудочка.

 

В сосудистой основе III желудочка выделяют 3 отдела: средний (заключается между  мозговыми полосками таламуса) и  два боковых (покрывающих верхние  поверхности таламуса); кроме того, различают правый и левый края, верхний и нижний листки.

 

Верхний листок распространяется на мозолистое тело, свод и далее  на полушария головного мозга, где  представляет собой мягкую оболочку мозга; нижний листок покрывает верхние  поверхности таламуса. От нижнего  листка, по бокам от средней линии  в полости III желудочка, внедряются ворсины, дольки, узлы сосудистого сплетения III желудочка. Спереди сплетение подходит к межжелудочковым отверстиям, через которые соединяется с сосудистым сплетением боковых желудочков.

 

В сосудистом сплетении  разветвляются медиальные и латеральные задние ворсинчатые ветви задней мозговой артерии и ворсинчатые ветви передней ворсинчатой артерии.

 

Медиальные задние ворсинчатые  ветви через межжелудочковые  отверстия анастомозируют с латеральной  задней ворсинчатой ветвью. Латеральная  задняя ворсинчатая ветвь, располагаясь вдоль подушки таламуса, распространяется в сосудистую основу боковых желудочков.

 

 

Отток крови из вен  сосудистого сплетения III желудочка  осуществляют несколько тонких вен, относящихся к задней группе притоков внутренних мозговых вен. Сосудистое основа боковых желудочков является продолжением сосудистого сплетения III желудочка, которое выпячивается в боковые желудочки с медиальных сторон, через щели между таламусами и сводом. Со стороны полости каждого желудочка сосудистое сплетение покрыто слоем эпителия, который прикрепляется с одной стороны к своду, а с другой - к прикреплённой пластинке таламуса.

 

Вены сосудистого сплетения  боковых желудочков формируются  многочисленными извитыми протоками. Между ворсинками тканей сплетений имеется большое количество вен, связанных между собой анастомозами. Многие вены, особенно обращённые в полость желудочка, имеет синусоидальные расширения, образуя петли и полукольца.

 

Сосудистое сплетение  каждого бокового желудочка размещается  в его центральной части и переходит в нижний рог. Оно формируется передней ворсинчатой артерией, частично ветвями медиальной задней ворсинчатой ветви.

 

Гистология сосудистого  сплетения

 

Слизистая оболочка покрыта  однослойным кубическим эпителием - сосудистыми эпендимоцитами. У плодов и новорождённых сосудистые эпендимоциты имеют реснички, окружённые микроворсинками. У взрослых на апикальной поверхности клеток реснички сохраняются. Сосудистые эпендимоциты соединены непрерывной запирательной зоной. В близи основания клетки имеется круглое или овальное ядра. Цитоплазма клетки зерниста в базальной части, содержит много крупных митохондрий, пиноцитозных пузырьков, лизосом и других органелл. На базальной стороне сосудистых эпендимоцитов формируются складки. Эпителиальные клетки располагаются на соединительно-тканном слое, состоящем из коллагеновых и эластических волокон, клеток соединительной ткани.

 

Под соединительно-тканным  слоем находится собственно сосудистое сплетение. Артерии сосудистого  сплетения образуют капилляроподобные сосуды с широким просветом и стенкой, характерной для капилляров. Выросты или ворсинки сосудистого сплетения имеют в середине центральный сосуд, стенка которого состоит из эндотелия; сосуд окружён соединительно-тканными волокнами; ворсинка снаружи покрыта соединительными эпителиоцитами.

 

По данным Минкрота, барьер между кровью сосудистого сплетения  и цереброспинальной жидкостью  состоит из системы круговых тугих  соединений, связывающих прилежащие эпителиальные клетки, гетеролитической системы пиноцитозных пузырьков и лизосом цитоплазмы эпендимоцитов и системы клеточных ферментов, связанных с активным транспортом веществ в обоих направлениях между плазмой и ликвором.

 

Функциональное значение сосудистого сплетения

 

Принципиальное сходство ультраструктуры сосудистого сплетения с такими эпителиальными образованьями, как почечный клубочек даёт основание полагать, что функция сосудистого сплетения связана с продукцией и транспортом ликвора. Вейнди и Джойт называют сосудистое сплетение околожелудочковым органом. Помимо секреторной функции сосудистого сплетения, важное значение имеет регуляция состава ликвора, осуществляемая всасывающими механизмами эпендимоцитов.