Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.
обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.
Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).
Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Субъекты обязательного медицинского страхования
Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" определён круг лиц, субъектов системы ОМС, обеспечивающих её работоспособность. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Граждане России - застрахованные лица - независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию лица имеют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой (на территории РФ) и территориальной (на территории проживания) программы обязательного медицинского страхования, а так же квалифицированную защиту своих прав в рамках системы обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, в которой они застрахованы.
Страхователи:
• работающих граждан - любые предприятия, учреждения, организации, уплачивающие взносы на ОМС. Страхователи являются плательщиками страховых взносов в соответствии с ФЗ №212 от 24.07.2009 «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».
• неработающих граждан - государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающих взносы в фонды ОМС. Размер средств, предназначенных для обеспечения обязательного медицинского страхования неработающего населения, определяется при формировании бюджета субъекта из расчета средств, необходимых для обеспечения объемов медицинской помощи в рамках террито