Зависимость синдрома эмоционального выгорания от личностных особенностей у медицинских работников

      профессиональная  деформация

      Влияет  ли профессия врача на внутреннюю, психическую его жизнь? Возможны ли вообще изменения под влиянием профессии? Может, правдой является утверждение, что личностные особенности  человека влияют на характер осуществления им той или иной профессиональной деятельности? Может быть, только "железные" и "толстокожие" занимаются психиатрией или хирургией, а, например, любящие поучать и занимать главенствующую позицию — педагогикой? Хотелось бы попытаться ответить на эти вопросы именно потому, что, если влияние профессии неизбежно, необходимо знать особенности этого влияния и возможности построения определенных механизмов защиты, если это влияние негативно.

      Для описания влияния профессии на психическую  жизнь профессионала введем новое понятие — профессиональная деформация.

      Впервые профессиональная деформация стала  описываться в 60-х годах. Сначала это была проблема функциональных возможностей человека (в США ею занимались Мичиганский и Калифорнийский университеты). Общая цель была такова: изучение профессии на предмет ее эффективности, зависимости от социального окружения. Более направленно вопрос о существовании профессиональной деформации стал изучаться благодаря А.К. Марковой и В.Ф. Моргуну. Правда, в первую очередь он касался учителей, а проблеме деформации в профессиональной деятельности врачей внимания практически не уделялось. Но выводы, сделанные тогда, позволяют нам теперь описать и проанализировать эту проблему. Каковы же эти выводы?

      1. Существует профессиональная деформация в профессиях "человек — человек".

      2. Существуют разные уровни квалификации и подготовки профессионала.

      3. В профессиях системы "человек — человек" должен осуществляться профессиональный отбор, так как существует идея профессиональной пригодности.

      Большое внимание проблеме профессиональной деформации уделяли профессор Р. Конечный и доктор М. Боухал. Они считали, что склонность к профессиональной деформации наблюдается у определенных профессий, "представители которых обладают трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью. Естественно, врач обладает известной властью над больными, от него зависит здоровье (физическое и душевное) и жизнь других людей, их свобода (например, в ситуации судебно-психиатрической экспертизы) и их достоинство". По Р.Конечному и М.Боухалу, профессиональная деформация постепенно развивается из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, несколько (а порой и достаточно сильно) притупляется. Р.Конечный и М.Боухал приводят пример: студенты-медики после нескольких часов, проведенных в "анатомичке", выходят достаточно быстро из психического потрясения и приступают к деловому изучению анатомии.

      Конечно, для врача просто необходима определенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хорошим профессионалом, но и оставляют человеком: способность к эмпатии, уважение к другому человеку, соблюдение норм профессиональной этики.

      Ярким примером профессиональной деформации является подход к пациенту как к  объекту — носителю определенного симптома, составной части синдрома. Этот подход иллюстрируется следующими выражениями врачей-психиатров: "явное нарушение мотивационной сферы", "меня интересуют только особенности мышления", "для диагноза мне нужно знать, есть ли изменение личности по эпилептоидному типу". Такое отношение не подразумевает ценностного и целостного подхода к личности пациента, к системе его жизненных отношений. Как правило, действие в узких границах нормы с целью постановки диагноза является достаточно устойчивым признаком профессиональной деформации.

      Кроме того, выделяются следующие признаки профессиональной деформации врачей (из опыта работы автора в психоневрологической клинике):

      — определенный профессиональный жаргон, вытекающий из отношения к пациенту как к носителю болезни, тождественному ей ("посмотрите, какая интересная шизофрения", "очень своеобразный случай, такого суицида у нас еще не было");

      — ведение диалога с больными и их родственниками с трудно скрываемым раздражением, демонстрация собственной значимости и занятости ("у меня большой прием, поэтому выражайтесь яснее", "я вам выписываю рецепт, и можете идти" и т.п.);

      — "награждение" пациентов обидными прозвищами ("эти тупые призывники", "этот слабоумный старик" и т.д.).

      К тому же, хочется отметить достаточно тягостное наблюдение: ни в какой, пожалуй, отрасли медицины деятельность деформированного медработника не контролируется так мало, как в психиатрии, ведь трудно проверить истинность жалобы душевнобольного человека на некомпетентную деятельность врача.

      Профессиональную  деформацию можно представить в виде обобщенной модели. Модель эта включает в себя как социально обусловленные причины профессиональной деформации, так и вызванные феноменами индивидуального сознания.

      Модель  профессиональной деформации. Врач в  ситуации своей профессиональной деятельности является государственным служащим, он защищен администрацией и снабжен инструкцией, то есть находится в определенной бюрократической нише. Пусть слово "инструкция" не удивляет читателя. Этим понятием можно обобщить все формы готового знания, которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственное понимание, но регламентируют нашу деятельность. Для учителя это могут быть учебники и методики преподавания предметов, для психолога — методики диагностики и коррекции, а для врача — методы диагностики, классификации и лечения заболеваний. Благодаря инструкции, Бюрократ (носитель методов, администратор, учитель, организатор) задает критерий, на который профессионал может сослаться в случае необходимости (например, "по классификации психических заболеваний МКБ-10 выставлен диагноз..."). Кроме того, инструкция регламентирует все отношения между врачом и пациентом или, например, психологом и клиентом. Каждый знает (благодаря инструкции), что врач должен лечить, это его дело, а больной — лечиться и ни о чем не спрашивать ("послушайте, кто врач — я или вы, я ведь лучше знаю, что делать").

      Как только профессионал (в нашем случае медицинский работник) принимает  эту инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения  деформируются определенным образом.

      Особенности этой деформации будут рассмотрены позднее. Здесь же нас главным образом интересуют изменения, происходящие в индивидуальном сознании врача и оказывающие влияние на его психическую жизнь. Врач может принять инструкцию за абсолютную истину или не принять — это дело его выбора. Но что происходит, если инструкция принимается как единственно верный способ осуществления профессиональной деятельности? Прежде всего, врач приобретает функциональный подход к человеку, то есть он не воспринимает пациента как целостную личность (теряет ценностный подход), а видит перед собой совокупность отдельных симптомов — признаков синдрома или объект манипуляций. Но, не воспринимая другого как "целостного и ценного", нельзя не измениться самому.

      В профессиональной деятельности врача  существует большое количество фантомов. Фантомы профессиональной деятельности — это не только безличные формы готового знания (алгоритмы осуществления профессиональной деятельности), но и мифы, знания, принятые на веру, до сих пор существующие в обществе. В старину врач-исцелитель был священником, чародеем и магом, а также владыкой (по Р.Конечному и М.Боухалу). В настоящее время волшебная сторона несколько изменилась и стала "фантастическими достижениями современной медицины". Р.Конечный и М.Боухал отмечают, что внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает "кастовый" характер медицинского знания. Так формируется еще один фантом профессиональной деятельности врача — ощущение власти над человеком, для которого медицинская помощь — последний шанс защититься от болезни.

      Таким образом, врач имеет дело с двумя  реальностями: неодушевленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн отождествления этих двух реальностей и создания иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исключительно простые чувства, выражающиеся в притягательной формуле "я могу". Простые чувства обеспечивают высокий показатель результативности — "высокие показатели положительного лечебного эффекта", обеспечивают социальный статус и укрепляют уверенность: "я профессионал и лучше знаю как... что...".

      В результате принятия фантомов за абсолютную истину сознание профессионала фантомизируется. Живое индивидуальное сознание всегда динамично, оно развивается, изменяется, воспринимает все новое и не боится совершить ошибку. А что есть развитие, если не жизнь? Фантомное сознание статично, неподвижно, оно всегда знает, "как надо", "что должно быть" и "что с этим делать". Рискую показаться чересчур категоричной, но не является ли эта неподвижность психологической смертью? Стереотипы общения и деятельности, статистические критерии истины, "готовые" знания о мире — все это факторы, разрушающие индивидуальное сознание.

      А теперь, поскольку мы говорили о  фантомах индивидуального сознания, необходимо добавить, что зачастую происходит столкновение фантомного сознания врача и пациента. В результате главенствования в сознании пациента мифов и фантомного сознания врача рождаются устойчивые образы.

      У пациентов в основном формируется  образ "идеального врача", и по степени выраженности черт сопереживания прослеживаются три образа врача — "сопереживающий", "эмоционально-нейтральный" и "безучастный". У очень многих пациентов наиболее близок к "идеальному врачу" образ учителя. С учетом характеристик реальных лиц ближайшего окружения пациентов многие из них сближают образ "идеального врача" с характеристиками лечащего врача, матери и любимого учителя. Можно говорить о том, что существуют определенные роли больного и врача, которые можно выразить метафорически. Для врача пациент может быть: "человек, избегающий врача", "органический больной", "сверхбольной", "боязливо-зависимый", "демонстративный" и т.д. Для пациента врач может быть: "партнер", "реалист", "помогающий", "осуждающий", "карающий", "амбивалентный" и т.д.

      Наличие в сознании как врача, так и  пациента фантомных образований — это еще один пример влияния профессии как на внутреннюю, психическую жизнь профессионала, так и на других людей — участников профессионального взаимодействия.

      Можно задать себе вопрос: а что же сам врач? Осознает ли он происходящие с ним изменения? Способен ли он понять необходимость пересмотра сложившихся жизненных стереотипов, способен ли он к рефлексивному взгляду на содержание своей психической реальности? Но с другой стороны, невозможно рефлексировать на то, чего нет, когда внутреннее психологическое пространство не насыщено эмоциональными переживаниями. На эти вопросы можно попытаться ответить таким образом. Фантомы могут осознаваться врачом на уровне переживаний "Я не знаю, что со мной", "Я не знаю, что с ним (с конкретным человеком) делать", "Я боюсь своей беспомощности", "Я чувствую себя несчастным" и т.п. Переживание — это неотъемлемая часть жизни, то, что происходит во мне и со мной и предполагает выход за пределы своего Я. Переживание позволяет нам выделить существование собственного Я и нетождественность между Я и Другим. Поэтому пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта профессиональной деформации и перспектив работы с ним.

      Профессиональная деформация не осознается в том случае, когда врач отказывается от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявление отношения к кому-либо или к чему-либо. Там, где нет Я, там нет переживания, нет и рефлексии на содержание собственной профессиональной позиции. Подобное мы можем увидеть, анализируя высказывания типа:

      "Эти  больные меня утомили", "Они  все такие назойливые" и т.п.  вместо "Я чувствую усталость  и беспомощность" или "Я  растерян и не могу сосредоточиться".

      Профессия может вызывать профессиональную деформацию, может способствовать фантомизации индивидуального сознания; и причина может быть не только в отказе профессионала от собственного психического развития, но и в общекультурных, социально обусловленных факторах.

      Уже обсуждалась сложная социальная ситуация профессиональной деятельности врача. Учитывая ее, становится понятно, что общекультурные факторы (по крайней  мере, в нашей стране) не способствуют гуманизации медицинской деятельности.

      Возникают закономерные вопросы. Появляется ли профессиональная деформация внезапно, "в один день", или это результат длительного процесса? Изменяется ли мышление в процессе освоения профессиональной деятельности? Прежде чем отвечать на эти вопросы, хотелось бы проиллюстрировать вышесказанное следующим монологом: "Взялись бы вы ухаживать за умалишенным, будь у вас возможность получить другую работу? Нет, не взялись бы — ни вы, и никто, у кого есть нервы и сердце. Святой, может быть и взялся бы, но где же набрать столько святых? Нет, чтобы ухаживать за нами, вы должны быть железной и толстокожей, должны забыть о жалости и нервах" из романа Д. Голсуорси «Конец главы»).

      Влияние утомления нa профессиональную деятельность врача

      Утомление врача обязательно оказывает  влияние на его профессиональную деятельность и тем самым на его пациентов. Последствия утомления могут быть самыми разнообразными. Рассмотрим их подробнее:

      — Нетерпеливость и раздражительность. Проявляется в сокращении времени приема каждого пациента, стремлении как можно быстрее закончить вызывающую утомление работу (создание своеобразного "конвейера"). Примерами могут служить выражения типа: "не мешайте работать", "выражайтесь яснее", "не отнимайте мое и свое время", "обратитесь к специалисту, я этим не занимаюсь" и т.п. У пациента создается впечатление, что врач хочет от него отделаться, не воспринимает серьезность его жалоб и в целом относится к нему неуважительно.

      — Снижение и замедление производительности труда. Характеризуется неспособностью концентрировать внимание, трудностью при постановке диагноза и выборе метода лечения, преобладанием так называемых диагностических коротких связей типа: "повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь". На пациента такой врач производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, а зачастую и просто некомпетентного.