Клиническая психология

     В ядерную зону зрительного анализатора  входят:

     первичное – 17 поле

     вторичные – 18,19 поля

     В ядерную зону слухового анализатора  входят:

     первичное – 41поле

     вторичные – 42,22 поля

     В ядерную зону кожно-кинестетического анализатора входят:

     первичное – 3 поле

     вторичные – 1,2, частично 5 поле

     Третичные поля коры являются общими для всех анализаторных систем (7,37,39,40 поля).

     Третий  функциональный блок обеспечивает возможность  переработки и интеграции различной  афферентации. Осуществляет различные  регуляторные влияния. Играет ведущую  роль в программировании и контроле за протеканием психических функций, за результатами отдельных действий. Обеспечивает формирование замыслов и  целей психической деятельности. 

11  Понятие  сенсорных и гностических расстройств.

12  Формы нарушения  зрительного гнозиса,их  характеристика.

     Зрительные  агнозии - расстройства зрительного  гнозиса, возникающие при поражении  корковых структур задних отделов больших  полушарий и протекают при  относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения).

     Выделяют  шесть основных форм нарушений зрительного  гнозиса, а именно:

     1) предметная агнозия, когда больной,  правильно оценивая отдельные  элементы изображения, не может  понять смысл изображения объекта;

     2) лицевая агнозия, когда больной  не различает человеческие лица

     3) оптико-пространственная агнозия,  при которой больной плохо  ориентируется в пространственных  признаках изображения;

     4)буквенная  агнозия, когда больной, правильно  копируя буквы, не может их  читать;

     5) цветовая агнозия, когда больной  различает цвета, но не может  сказать, какие предметы окрашены  в данный цвет;

      6) симультанная агнозия, когда  больной может воспринимать только  отдельные фрагменты изображения,  вследствие резкого сужения возможности  видеть целое.

     Форма нарушения зрительного гнозиса  связана как со стороной поражения  мозга, так и с локализацией поражения  внутри "широкой зрительной сферы" конвекситальной коры затылочных и  теменных отделов мозга.

     Слуховая  агнозия - гностическое слуховое расстройство, при котором больной не способен определить значение различных бытовых, предметных и природных звуков и  шумов (обширное поражение правой височной области);

     дефекты слуховой памяти - нарушение способности  запоминания звуков (пораж. левой  височной обл.);

     аритмия - гностическое слуховое расстройство, при котором больные не могут  правильно оценить и воспроизвести  ритмические структуры, предъявляемые  им на слух (при лево- и правостороннем поражении);

     амузия - нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию  или ту, которую человек только что услышал, оценивает ее как  болезненное и неприятное переживание (при поражении правой височной области);

     нарушение интонационной стороны речи (просодии) - отсутствие способности различать  интонацию в речи других, отсутствие таковой в собственной речи (поражения  правой височной области).

     Тактильная  агнозия - нарушение узнавания формы  объектов при относительной сохранности  поверхностной и глубокой чувствительности, то есть при сохранении сенсорной  основы тактильного восприятия.

     Астереогноз - нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать  тактильные ощущения, поступающие от объекта. Известны две формы астереогноза:1-я  форма - больной воспринимает отдельные  признаки предмета, но не может их синтезировать  в единое целое; 2-я форма - нарушено опознание и этих признаков.

     "Пальцевая  агнозия" - нарушение возможности  называния пальцев руки - контралатеральной  очагу поражения, способность  узнавать пальцы с закрытыми  глазами - (синдром Герштмана). У  больных с поражениями нижнетеменных  отделов коры больших полушарий  опознание цифр, букв, написанных  на коже, нарушается. Этот феномен  получил название "тактильная  алексия». Некоторые авторы выделяют, как специальную форму "тактильную  асимболию" - специфическую форму  тактильно-амнестической афазии. При  этом наблюдается невозможность  больного назвать ощупываемый  с закрытыми глазами объект  при сохранности правильного  описания объекта и его назначения.

     Соматоагнозия (нарушение «схемы тела») - нарушение  способности узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больной плохо  ориентируется в одной левой  половине тела - гемисоматоагнозия (сопровождает поражение правой теменной области  мозга). При этом часто возникают  ложные соматические образы - соматопарагнозия - в виде ощущений "чужой" руки, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т.п.

     В целом и предметная тактильная агнозия (астереогноз), пальцевая агнозия  и соматоагнозия более глубоко  выражены при поражении правого  полушария мозга. Тактильная алексия  чаще связана с левосторонним  поражением теменной коры.

     Особую  группу симптомов составляют симптомы поражения задних отделов теменной коры, примыкающей к затылочным и  задневисочным областям мозга. Эти  отделы принимают непосредственное участие в анализе и синтезе  пространственных признаков среды, их поражение ведет к различным  формам оптико-пространственных нарушений - оптико-пространственной агнозии, апрактоагнозии или к нарушениям сложных символических  пространственных функций (счета, ориентации в карте, рисунках и т.д.), которые  входят в синдром поражения зоны ТРО, о чем речь будет ниже. 

13  Формы нарушения  тактильного гнозиса, их характеристика. 

14  Гностические слуховые  расстройства, их  характеристика.

     1. Сенсорная афазия - форма афазии, в основе которой лежит нарушение  фонематического слуха, то есть  способности различать звуковой  состав слова. Сенсорная афазия  связана с поражением задней  трети височной извилины левого  полушария (у правшей).

     При нарушении фонематического слуха  вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22 поля) левого полушария, возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся  не только в невозможности различать  звуки устной речи (то есть возможность  понимать речь на слух), но и в нарушении  всех других форм речевой деятельности .

     2. Акустико - мнестическая афазия - форма  афазии, при которой больной не  способен запомнить даже сравнительно  небольшой речевой материал вследствие  грубого нарушения слухоречевой  памяти. Возникает при поражении  средних отделов коры левой  височной области, расположенных  вне ядерной зоны звукового  анализатора (21-е и частично 37-е  поля); впервые описано А.Р. Лурия.

     3. Оптико-мнестическая афазия - форма  афазии, при которой больные не  способны правильно называть  предметы. Оптико-мнестическая афазия  возникает при поражении задних  отделов височной области (у  правшей). К ним относят: нижние  отделы 21-го и 37-го полей на  конвекситальной поверхности полушария;  задне-нижние отделы 20-го поля  на конвекситальной и базальной  поверхности мозга.

     4. Афферентная моторная афазия - форма  афазии, при которой нарушается  кинестетическая речевая афферентация, то есть возможность появления  четких ощущений, поступающих от  артикулярного аппарата в кору  больших полушарий во время  речевого акта. Возникает при  поражении нижних отделов теменной  области мозга (у правшей), а  именно 40-го поля, примыкающего к  22-му и 42-му полям или задней  оперкулярной области коры.

     5. Семантическая афазия - форма афазии, выражающаяся в непонимании больными  грамматических конструкций; в  той или иной степени отражает  одновременный симультанный анализ  и синтез явлений (когда требуется  одновременное представление о  нескольких явлениях). Возникает  при поражении зоны ТРО (теменно-париетально-окципитальной  зоны коры) - области стыка височных, теменных и затылочных областей  мозга (37-го и частично 39-го  полей слева

     Все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической  и той комплексной афферентации, которая лежит в основе пространственного  восприятия.

     Другую  группу афазий составляют афазии, связанные  с нарушением эфферентных звеньев  речевой системы.

     6. Моторная эфферентная афазия - форма  афазии, при которой больные, пытаясь  что-либо сказать, произносят  нечленораздельные звуки или  одно слово с разной интонацией.

     Возникает при поражении нижних отделов  коры премоторной области (передней оперкулярной зоны)- полей 44 и частично 45-го. Это "Зона Брока", названная  именем ученого, впервые описавшего поражение данной области мозга  в 1861 г.

     Страдает  собственно двигательная (кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых  движений.

     7. Динамическая афазия - форма афазии, в основе которой лежат нарушения  сукцессивной организации речевого  высказывания, то есть больные  затрудняются дать развернутое  речевое высказывание. Эта афазия  связана с поражением областей, расположенных вблизи зоны Брока.  Это 9,10,46-е поля премоторной  области, непосредственно примыкающие  к зоне Брока спереди и сверху. Поражение этих средне- и заднелобных  (премоторных) отделов коры конвекситальной  поверхности левого полушария  приводит к речевой адинамии.

     При поражении глубоких структур левого полушария возникают псевдоафазические  дефекты. В этих случаях возможны явления дисфункции корковых структур мозга, входящих в «речевую зону». 

15  Нарушение произвольных  движений и действий. Проблема апраксий.

     Поражение коркового уровня двигательных функциональных систем вызывает особый тип нарушений  двигательных функций – апраксии.

     Апраксии  – это нарушение произвольных движений и действий, совершаемых  с предметами. Не сопровождаются элементарными  двигательными расстройствами.

     Классификация апраксий по А.Р. Лурия (1962).

     1 форма. Кинестетическая апраксия  — форма апраксии, при которой  движения больных становятся  плохо управляемыми (симптом: «рука—лопата»). Нарушаются движения при письме, апраксия позы (больные не могут  показать без предмета, как совершается  то или иное действие - закуривание,  наливание чая в стакан). Возникает  при поражениях нижних отделов  постцентральной области коры  больших полушарий (задних отделов  коркового ядра двигательного  анализатора: полей 1,2, частично 40 преимущественно левого).

     2 форма. Пространственная апраксия (апрактоагнозия) - форма апраксии, в  основе которой лежит расстройство  зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений  ("верх-низ", "правое - левое"), апраксия позы; трудности выполнения  пространственно—ориентированных  движений (больные не могут одеться,  застелить постель). Возникает при  поражении теменно-затылочных отделов  коры на границе 19-го и 39-го  полей, особенно при поражении  левого полушария или при двусторонних  очагах.

     3 форма. Кинетическая апраксия - форма  апраксии, проявляющаяся в нарушении  последовательности, временной организации  двигательных актов. Связана с  поражениями нижних отделов премоторной  области коры больших полушарий  (6, 8-го полей передних отделов  коркового ядра двигательного  анализатора). Проявляется в форме  распада "кинетических мелодий» - нарушения последовательности, временной  организации двигательных актов.  Для этой формы апраксии характерны  двигательные персеверации, то есть  бесконечное продолжение раз  начавшегося движения.