Классификация нарушений голоса

 Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоения ми. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича (что нашло отражение в приводимых выше историях болезни детей). Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других — паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушении голоса при различных формах дизартрии у детей может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии. -: К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха. .- При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия—это патологическое изменение тембра голоca и искаженное произношение звуков речи, а ринофония — Изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в Процессе фонации. В отличие от ринолалии в понятие ринофонии входит нарушение артикуляции и произношения. Научно-методическая литература по ринофонии представлена Несколько однозначно, она посвящена главным образом ринолалии (открытой и закрытой). Термин «ринофония» предложен чешским исследователем проф. М. Зееманом. «Гнусавость считалась раньше расстройством произношения (ринолалия). На самом же деле это не нарушение артикуляции, а нарушение звука, оттенка голоса, и поэтому лучше называть ее ринофонией. Но подобное утверждение не совсем точно, поскольку и ронолалия, ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.

 Многие  логотерапевты при исследовании больных с открытой ринолалией после  операции уранопластики выявили у них значительное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резко гнусавым оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос ринолалики дают задержку его  в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при д, к, г), а на голосовых связках, что придает речи гортанный характер».

 Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются  говорить тише, в результате чего голос  приобретает однотонный, слабый, при  глушенный оттенок. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в от личие от артикуляционных расстройств, т. е. palatolalia. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усилен ном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образу ется примитивно и сдавленно...»^[12]. Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и не приятнее.

 Польский  логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следующих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных, и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы, 2) если присоединяется нарушение слуха, 3) если присоединяются на рушения артикуляции центрального происхождения.

 Метод рентгенокинематографии подтвердил предположение  А. Митринович-Моджеевска, что при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Также наблюдаются функциональные расстройства дыхательных мышц и особенно диафрагмы — их вялость, нескоординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность час тот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается «вокальной неполноценностью..., они не способны производить голосовые усилия».

 Логопед Т. Н. Воронцова отмечает нарушение  высоты, силы и тембра голоса при  ринолалии. Голос глухой, с резко  гнусавым оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией.

 Исследуя  голосовую функцию у этих больных  с помощью метода спектрального  анализа, Т. Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000— 3000 гц. Все формантные области, кроме основного тона, выражены нечетко.

 Расстройство  голоса в значительной степени определяет функциональное нарушение дыхательной функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы.

   Патологическое изменение тембра голоса при ринофонии обу словлено нарушением функции мягкого нёба (velum palatinum) и его взаимоотношения с глоткой и горта-нью.  Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или нёбно-глоточного затвора) —перемещается назад и вверх до контакта с валиком Passavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воз духа проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5—6.

 Причины открытой ринофонии органические (врожденные и приобретенные) и функциональные.

 Органическая  врожденная открытая ринофония возникает  пои врожденном укорочении мягкого  нёба, что является признаков порока развития. Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате рас щепления твердого и мягкого нёба. В данном случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов. 

 Приобретенная органическая открытая ринофония возникает  при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызван ных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто. Подчас в результате неудачно сделанной операции появляется открытая ринофония, связанная с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.

 Чаще  всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани.

 Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы. Ринофония при этом не носит постоянного характера—более сильная она к концу фонации или к кон цу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром).

 Функциональная  открытая ринофония возникает от ряда при чин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей  с вялой артикуляцией, у которых  мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся я результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных поли пов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т. д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в дан ном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.

 Функциональная  нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.

 Голос при открытой ринофонии нарушается в различной степени, в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное — от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.

 «Тембр  речи, когда из нее исключены низкие частоты, становится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, «темный» характер». Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750—800 гц (группа обертонов, придающих голосу звон кость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, «полетности», силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявляется своеобразным звучанием голоса—он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдав ленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона речи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонированием, высотными, силовыми модуляциями голоса).

 Закрытая  ринофония образуется при пониженном носовом резонансе при произнесении звуков речи.

 Причины органической закрытой ринофонии —  различные бо лезненные процессы в носоглотке — аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой  носа во время насморка, атрезия  хоан и др.

 Функциональная  закрытая ринофония встречается  у детей довольно часто. Порой  она трудна диагностически, так как  объективно не наблюдается изменений  в носовой полости. Механизм закрытой ринофонии можно объяснить следующим  образом: мягкое небо при фонации  ненормально сильно поднимается  и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускает, а примыкающие полости  удлиняются. Подобные явления наблюдаются  после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония  переходит в функциональную привычную  ринофонию. 

 Звучание  носовых согласных м, н. при закрытой ринофонии может быть неизмененным, но меняется тембр голоса за счет неточного звучания гласных звуков — они приобретают деназализованный, приглушенный, «мертвый», тусклый, монотонный, не естественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. 

 Следовательно, как при открытой, так и при  закрытой ринофонии наблюдается  нарушение тембра голоса—он приобретает  оттенок гипер- или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических  условий фонации. Укороченное, малоподвижное  мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой полости с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяется модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань при этом занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса.

 Таким образом, с анатомо-физиологической  точки зрения возникновение ринофонии  объясняется рядом причин, которые  нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность и взаимодействие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной полостей, что лежит в основе нормальной деназализованной  фонации.