Классификация нарушений голоса

   Таким образом, при гиперкинетической дисфонии нарушается функция дыхательного и голосового аппарата.

  Для гипо- и гиперкинетической афонии характерна нестойкость патологических изме-нений в гортани и появление при попытках фонации звучного "голоса на кашле (в отличие от афонии органического характера).

  Лечение гиперкинетической афонии и дисфонии длительное и требует упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигиены голоса у детей—не кричать (в детском саду, школе, в дыму, сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и си лу звучания. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и направлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду.

   К функциональным нарушениям голоса относится патологическая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.

   Мутация — это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и в голосовом аппарате.

    Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается большинством исследователей в пользу последнего. Указывается, что толь ко меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для боль- шинства же этот процесс протекает почти незаметно. Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосовые складки у мальчиков удлиняются на 6—10 мм. Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. На пример, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие неравномерного роста нарушается координация в сов местной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, «пускает петуха», становится жестким, низким, грубым, интонация — неуверенной. Наблюдается диплофония (битональность), т. е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву; при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки.

   У мальчиков подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок неполное и для произведения звука полной силы выдыхательные мышцы должны усиленно, форсированно работать.

   У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений в росте гортани. Перемена голоса у них выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон не претерпевает больших изменений, голос приобретает грудное зву чание, становится более сильным.

   Нормально протекающая мутация может проявляться в не скольких формах. Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изредка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков подчас возникает все чаще и чаще, затем реже, пока детский тембр не заменится мужским.

   Встречается и такая форма мутации, когда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос.

   Недоразвитие половой сферы подростка, острый или хронический ларингит, различные инфекционные заболевания, пере напряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредности (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса.

   Наиболее часто встречается персистирующий (т. е. упорно держащийся) фальцетный голос, который возникает при судо рожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, пискли вый, неприятный на слух. 

     Итак, симптомокомплекс функциональных нарушений голоса включает:

1) полное отсутствие  голоса—афонию. Больной говорит  ше потом различной громкости  и внятности. При попытках фонации  на кашле появляется громкий  звук голоса (в отличие от орга  нических нарушений). При этом  напрягаются мышцы шеи, гор  тани, брюшного пресса, краснеет  лицо. Возникновение на кашле  громкого голоса является важным  методом диагностики функци ональных  расстройств голоса. Этот факт  имеет и прогностическое значение—указывает  на возможность быстрого восстановления  голоса;

2) дисфонию, проявляющуюся  .в изменении высоты, силы и  тембра голоса. Качественная характеристика  голоса страдает не равномерно, часто меняется в зависимости  от действия различ ных внешних  и внутренних факторов (самочувствия  больного, его настроения, времени  года, времени дня, погоды и  т. д.). Свое образно проявляется  дисфония при перенапряжении  голоса и истерическом неврозе.

    Отсутствие анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможн-ости полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразова-ния, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию функциональных нарушений в органические расстройства голоса.

ОРГАНИЧЕСКИЕ  НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

  Органические нарушения голоса у детей делятся на центральные и периферические. К центральным нарушениям относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой)

   Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдрома ми—нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регуляции процесс-сами рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве.

   Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи дизартрика.

   Причина  нарушения голоса при дизартрии—патология эфферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Не смотря на различие клинической картины дизартрии, можно вы явить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции у этих детей. Так, причину эфферентного нарушения мы усматриваем в паретичности, ограни-ченности произвольных движений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гор­тани, атаксии, нарушениях тонуса, гиперкинезах. Афферентная патология проявля-ется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.

  Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии дает возможность выявить характерные особенности нарушения голосовой функции при данном речевом расстрой-стве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдро-ма поражения речевой моторики (классификация дизартрий предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата):

1) спастико-паретическая,

2) спастико-ригидная,

3) спастико-гиперкинетическая,

4)спастико-атактическая, 

5) атактико-гиперкинетическая.

   В основу данной классификации положен принцип системного подхода к деятельности центральной нервной системы. Кора головного мозга функционирует в неразрывной свя-зи с экстрапирамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикулярной форма-цией и мозжечком. Поражение пирамидной системы на любом уровне приводит к нару-шению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней пирамидной системы, выделе-ние смешанных форм дизартрии можно считать оправданным.

   При спастико-паретической форме дизартрии грубо снижена сила, амплитуда произ-вольных артикуляционных движений. При чем чрезмерное напряжение мышц артикуля-ционного, дыхательного, голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих ор-ганов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинх-ронности всего процесса голосообразования, что проявляется в своеобразном нарушении высоты, силы и тембра голоса.

  Наиболее характерным для данной формы дизартрии является: 1) слабость артикуляци-онных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц, 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.

   Переходим к характеристике дыхания и голоса при спастико-паретической форме дизартрии. При спастико-паретической форме дизартрии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что, приводит к тяжелому нарушению голоса и речи, а соответственно грубо страдает ритмико-мелодико-интонационная сторона речи, ее разборчивость и внятность. ри спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается грубое изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках к произвольной речи резко нарастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.

   Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц, 2) гиперкинезия гортани, 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.

 При спастико-ригидной форме дизартрии ритмико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры.

 При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованны, аритмичны.

 Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман, назвав их «экстрапирамидным фонаторным синдромом». М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание обычно укороченное, при аффективном со стоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода — голос замирает через 3—5 сек., больной де лает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа—его ускорение или замедление, поэтому не обходима дифференциальная диагностика с заиканием (часто бывают диагностические ошибки). Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией, глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут.  Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:

 1) гиперкинезы в дыхательной мускулатуре,  которые вызывают её напряжение  или, наоборот, слабость, вялость.  Поэтому го лос не только  слабый, тихий, но постоянно истощающийся, пре рывистый; 

 2) дискинезия гортани, поэтому голос,  с одной стороны, сдав ленный, а с другой — тремолирующий,  вибрирующий;

 3) спастический парез в язычной,  губной мускулатуре в со четании  с гиперкинезами придает голосу  монотонный оттенок с выкриками  и повышением голоса. Фонетическая  сторона речи страдает обычно  незначительно.

 При атактическои форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может быть его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый, недоступны звуковысотные модуляции и изменения по силе, в то время как при неречевой фонации голос сильный, звонкий.