Травмы

В редких случаях возникает жировая эмболия с тяжелым течением и исходом.

Переломы бедра иногда сопровождаются развитием тромбофлебита с последующей эмболией, особенно у пожилых людей и у лиц, страдающих расширением вен нижних конечностей.

В нижнем конце бедра у детей старшего возраста наблюдаются эпифизеолизы,

сочетающиеся с переломами метафиза; иногда они сочетаются с Т- и V-образными межмыщелковыми переломами. При тяжелых родах или неправильных акушерских мероприятиях, особенно при ягодичном предлежании, возникают родовые переломы диафиза бедренной кости у новорожденных.

Симптомы и распознавание. Распознать перелом диафиза бедра в большинстве случаев нетрудно. У пострадавших при малейшем движении или сотрясении конечности появляется резкая боль на уровне перелома. В связи с гематомой и деформацией в области перелома определяется припухлость. Движения невозможны из-за болей. Нога ниже уровня перелома повернута кнаружи: наружная часть стопы прилегает к постели. При

ощупывании на месте перелома определяется болезненность; нередко под кожей удается прощупать конец отломка. Бедро укорочено за счет смещения по длине, боковых смещений и искривлений. В большинстве случаев укорочение бывает в пределах 4-6 см, но иногда достигает 10-12 см. При поворачивании или перемещении конечности на уровне перелома определяется ненормальная подвижность. Для уточнения диагноза добиваться хруста отломков не следует, так как при этом вокруг перелома травмируются мягкие ткани.

Чрезвычайно важно своевременно выявить повреждение сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо определить пульс на периферических сосудах и проверить движения в голеностопном суставе и пальцах. Уровень перелома определяется на основании локализации большинства из перечисленных выше симптомов. Переломы в верхнем отделе характеризуются варусным искривлением оси бедра («галифе»); чем ниже уровень перелома, тем меньше искривление. Рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях уточняют диагноз.

Нередко при переломах диафиза бедра определяется выпот или кровоизлияние в

коленном суставе на почве ушиба бедра, растяжения, разрыва связочного аппарата сустава. Иногда трещины диафиза проникают в сустав и дают соответствующие симптомы: кровоизлияние в сустав, сглаженность контуров, боли. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование.

Переломы мыщелков бедра

Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным, так как плоскость

перелома проникает в коленный сустав.

Различают перелом одного (внутреннего или наружного) мыщелка, перелом обоих

мыщелков и отрыв надмыщелка.

Плоскость перелома при повреждениях обоих мыщелков имеет Y-и Т-образную

форму. Иногда центральный отломок внедряется между мыщелками, они разъединяются и

образуют множественные осколки. Костные осколки, сместившиеся в подколенную

область, могут сдавить или повредить подколенную артерию.

Различают сагиттальные и фронтальные переломы одного мыщелка и обоих

мыщелков без смещения и со смещением. Связочный аппарат при переломах мыщелков

бедра в большинстве случаев не повреждается. При фронтальном переломе одного

мыщелка откалывается его задняя часть. При переломах мыщелков бедра со смещением

конгруэнтность сустава нарушается. Восстановление ее имеет большое значение для

статики конечности и функции коленного сустава. Помимо переломов мыщелков, в этой

области наблюдаются отрывы надмыщелков – внутреннего или наружного. У детей

старшего возраста изредка наблюдаются передние и задние эпифизеолизы, обычно

сочетающиеся с отрывом костного вещества метафиза.

Симптомы и распознавание. Боли локализуются в коленном суставе и в нижней

части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. В суставе определяется зыбление. Коленная чашка баллотирует. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении (genu valgum), а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь (genu varum).

Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается. Пассивные движения болезненны, но возможны; при этом иногда возникает костный хруст. В некоторых случаях больной, напрягая мышцы бедра, может поднять ногу. Исследование должно быть завершено ощупыванием сосудов стопы.

Дифференцировать переломы мыщелков бедра приходится от большинства

повреждений коленного сустава: ушиба, растяжения и разрыва боковых связок, менисков, перелома надколенника и мыщелков голени.

При ушибе коленного сустава давление на мыщелки бедра безболезненно.

Симптомы разрывов боковых связок иные: голень удается отклонить в противоположную разрыву сторону; с прекращением бокового сгибания голень принимает нормальное положение. При переломе мыщелка бедра голень отклонена в сторону поврежденного мыщелка. Перелом надколенника сопровождается болью в области коленной чашки, между верхним и нижним отломками прощупывается щель. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше

суставной щели.

Рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, имеют решающее значение для распознавания.

ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

Переломы надколенника чаще всего происходят в результате прямой травмы,

например при ушибе его или падении на согнутое колено.

Реже переломы надколенника возникают в результате непрямой травмы. Перелом надколенника может произойти, например, при стремительном и резком выпрямлении с целью удержаться на ногах в момент скольжения ног вперед и падения тела назад. В этих случаях перелом происходит под воздействием двойного механизма: 1) вследствие сильного сокращения четырехглавой мышцы возникает «отрывной» перелом надколенника; 2) одновременно с этим происходит перелом коленной чашки, фиксированной к передней поверхности мыщелков бедра, вследствие «перегиба» под углом, открытым кзади.

Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже— сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды.

Практически целесообразно различать переломы коленной чашки без расхождения и с расхождением отломков. При переломах коленной чашки линия перелома почти всегда проникает в коленный сустав, за исключением перелома в нижнем ее полюсе.

Расхождение отломков всегда указывает на разрывы боковых связок коленной чашки.

Вследствие сокращения четырехглавой мышцы верхний отломок коленной чашки

оттягивается кверху, иногда до 4—6 см и больше. При целости связок разгибательного аппарата расхождение отломков невозможно.

Симптомы и распознавание. Нога находится в выпрямленном в коленном суставе положении. Активные движения в нем и поднятие выпрямленной конечности при переломе надколенника с расхождением отломков невозможны. При переломах надколенника без расхождения отломков, т. е. когда боковые связки целы, больной может ходить, наступая на выпрямленную конечность с большим трудом, испытывая при этом боль; в равной степени возможно активное, хотя и ограниченное, разгибание голени и боковое перемещение конечности. Пассивные движения в коленном суставе, особенно сгибание, резко болезненны.

Всегда наблюдается больший или меньший гемартроз коленного сустава, распространяющийся в верхний заворот. Объем коленного сустава увеличен по

сравнению со здоровой конечностью. Ощупывание надколенника болезненно. При

переломе с расхождением отломков верхний отломок оттянут и расположен на несколько сантиметров выше нижнего. Между отломками имеется диастаз и прощупывается щель, в которую можно проникнуть пальцем.

Иногда в области расхождения отломков видно поперечное углубление. Захватив

двумя пальцами одной руки верхний отломок и двумя пальцами другой руки нижний отломок, легко определить их боковую смещаемость. Диагноз уточняется по рентгеновскому снимку. Перелом особенно хорошо виден на боковой рентгенограмме.

Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella partita).

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Переломы мыщелков большеберцовой кости происходят при резкой и сильной абдукции или аддукции голени при воздействии грубой силы на наружную или на внутреннюю поверхность коленного сустава. Такие переломы возникают и под влиянием силы, действующей в вертикальном направлении на верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости; в ряде случаев имеет место сочетанное направление таких сил, вызывающих перелом.

Переломы мыщелков большеберцовой кости могут произойти в результате

непосредственного воздействия травмы, однако в большинстве случаев они возникают при падении на выпрямленные ноги. Мыщелки голени при этом сжимаются в продольном направлении между мыщелками бедра и более плотным и крепким верхним метафизом большеберцовой кости. Один из мыщелков, чаще наружный, вследствие естественного вальгусного положения откалывается в продольном или косом направлении и смещается книзу.

Более редко верхний метафиз внедряется снизу вверх между мыщелками и раскалывает их. Часто одновременно происходит сжатие мыщелков с потерей вещества и уменьшением высоты их — компрессионный перелом мыщелков большеберцовой кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости часто сочетаются с растяжениями и частичным повреждением и реже

полным разрывом связок коленного сустава, так как действующая сила обычно истощается, вызывая перелом мыщелка. Перелом наружного мыщелка в результате абдукционного насилия сочетается с различной степенью повреждения (растяжение, неполный и полный разрыв) внутренней большеберцовой связки, передней крестообразной связки я повреждением наружного мениска; при повреждении внутреннего мыщелка, возникающего при аддукции, отмечается повреждение наружной малоберцовой связки, передней крестообразной связки и внутреннего мениска (рис. 171).

Поврежденные связки при переломах мыщелков обычно восстанавливаются под влиянием иммобилизации и консервативного лечения, и по этому поводу крайне редко требуется хирургическое вмешательство.

Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже, чем переломы наружного мыщелка, которые часто сочетаются с переломом под головкой малоберцовой кости. Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего конца большеберцовой кости. Все эти переломы могут быть со смещением и без него. Среди переломов мыщелков со смещением наблюдаются два основных типа.

Первый тип — отлом целого, нераздробленного мыщелка, при котором верхняя суставная площадка большеберцовой кости не повреждена. Мыщелок обычно смещается книзу и отклоняется в сторону.

Второй тип – повреждение центральной части суставной площадки мыщелка и вдавление ее в виде одного или нескольких раздробленных отломков в глубь губчатого вещества верхнего конца большеберцовой кости. При этом в одних случаях образуется большой, в других – узкий крайний (при переломах наружного мыщелка – наружный, при переломах внутреннего мыщелка – внутренний) отломок, который отклоняется в сторону и смещается книзу.

Рис. 171. Механизм перелома наружного мыщелка большеберцовой кости, шейки малоберцовой и разрыва внутренней боковой связки коленного сустава и передней крестообразной связки.

Симптомы и распознавание. В верхнем отделе голени при переломе мыщелков часто имеются припухлость и разлитая гематома. Отмечается выраженный в большей или меньшей степени гемартроз коленного сустава. Контуры его сглажены. В коленном суставе, особенно в верхнем завороте, определяется зыбление, надколенник баллотирует. Если наружный мыщелок смещен книзу или имеется компрессионный перелом его, голень отклоняется кнаружи (genu

valgum); при таком же стоянии внутреннего мыщелка голень отклоняется кнутри (genu varum).

В области мыщелков поперечник голени по сравнению со здоровой стороной увеличен, особенно при переломе обоих мыщелков. Область мыщелков при надавливании болезненна, иногда ощущается крепитация. Определяется боковая подвижность голени в коленном суставе:

Поколачивание по пятке вызывает боль в области поврежденного мыщелка. Функция – коленного сустава нарушена, активные движения невозможны. Небольшое пассивное сгибание голени возможно. По мере увеличения сгибания усиливается сопротивление движению. Чем больше кровоизлияние и гемартроз, тем труднее распознавание, особенно при переломах мыщелков без значительного смещения. Решающее значение для правильного диагноза имеют рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.

Дифференцировать переломы мыщелков большеберцовой кости приходится от ушиба коленного сустава, разрыва боковой связки, перелома надколенника и перелома мыщелков бедра.

Переломы диафиза костей голени

Эти переломы встречаются часто. Поперечные переломы возникают при воздействии прямой травмы, например при ударе по голени тяжелым предметом или при падении и ушибе о край тротуара и т. п. Однако строго поперечные переломы встречаются реже, чем переломы оскольчатые и двойные; обычно они наблюдаются при переезде ноги пострадавшего колесом автомашины и др. Иногда наблюдаются переломы от сгибания, когда на вогнутой стороне выламывается треугольный осколок. Наиболее часто встречаются винтообразные переломы, возникающие при воздействии непрямого насилия (например, у лыжников при резком повороте тела и падении при одновременно фиксированной стопе). Большеберцовая кость в этих случаях ломается в наиболее слабом и истонченном месте, т. е. на границе нижней и средней третей.