Травмы

пальцем боль локализуется на 1,5-2,5 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 3-5 см выше верхушки наружной лодыжки. Ощущаются боли в области лодыжек при сжатии во фронтальной плоскости обеих костей голени на уровне средней трети (симптом иррадиации).

При пронационно-абдукционных и эверсионных переломах лодыжек со смещением стопа отклонена от оси голени кнаружи; стопа и голень образуют открытый кнаружи угол, иначе говоря, стопа находится в вальгусном положении. Если при этом типе перелома отломана внутренняя лодыжка, под кожей нередко удается прощупать ее основание. Смещение стопы при супинационно-аддукционных переломах лодыжек наблюдается реже, чем при пронационно-

абдукционных. Стопа смещается кнутри и находится в варусном положении. При переломах лодыжек в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости и смещением заднего отломка кверху стопа не только смещается в сторону, но и находится в положении подошвенного сгибания. Иногда на передней поверхности голеностопного сустава удается прощупать нижнепередний край большеберцовой кости.

Передняя часть стопы, от верхушки большого пальца до передней поверхности

голеностопного сустава, по сравнению с передней частью здоровой стопы оказывается укороченной. В отличие от этого при переломе переднего края большеберцовой кости стопа находится в положении тыльного сгибания. Нижнепередний край большеберцовой кости при ощупывании резко болезнен. При пассивном движении в голеностопном суставе боли локализуются на его передней поверхности.

Переломы лодыжек необходимо дифференцировать от надлодыжечных переломов голени и растяжения связок голеностопного сустава. Боль и деформация при надлодыжечных переломах локализуются выше сустава. Движения в голеностопном суставе возможны. Нагрузка по оси

голени при надлодыжечных переломах в отличие от переломов лодыжек вызывает резкую боль.

Припухлость и |боли во время ощупывания при переломах лодыжек локализуются выше, чем при растяжении голеностопного сустава. Особое значение для правильной постановки диагноза имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы во всех случаях обязательно должны быть сделаны в переднезадней и боковой проекциях. Часто на рентгеновском снимке, снятом в

переднезадней проекции, перелом лодыжек не определяется, а на снимке в боковой проекции виден перелом наружной лодыжки, заднего края большеберцовой кости или подвывих стопы кзади. И наоборот, перелом может быть виден на рентгенограмме, сделанной в переднезадней проекции, а на снимке в боковой проекции перелом лодыжек и смещение стопы не определяются.

Диагноз растяжения связок голеностопного сустава может быть поставлен лишь в том случае, если на основании рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях, исключается перелом лодыжек.

Переломы таранной кости

Различают следующие переломы таранной кости:

I. Изолированные переломы заднего отростка: 1) без смещения; 2) со смещением.

П. Переломы шейки таранной кости: 1) без смещения; 2) с подвывихом в подтаранном суставе; 3) с вывихом тела таранной кости кзади кнаружи.

III. Переломы тела таранной кости: 1) без смещения; 2) компрессионные.

Переломы таранной кости иногда сопровождаются переломами и вывихами пяточной, ладьевидной и других костей предплюсны и плюсны. При переломовывихах таранной кости наблюдаются переломы внутренней лодыжки.

Изолированные переломы заднего отростка таранной кости возникают при резком подошвенном сгибании стопы. Переломы эти бывают без смещения и с небольшим смещением кверху.

Симптомы и распознавание. Характерна боль при давлении на ахиллово сухожилие и при движениях в голеностопном суставе. За перелом отростка таранной кости легко принять часто встречающуюся в этом месте добавочную треугольную косточку. На рентгенограмме в боковой проекции контуры этой косточки и таранной кости ровные, а не зазубренные, как при переломе.

Переломы шейки таранной кости чаще всего происходят при чрезмерном и

форсированном тыльном сгибании стопы. Шейка таранной кости, упираясь при этом в нижнепередний край большеберцовой кости, раскалывается и образуются два отломка, соответствующие телу и головке таранной кости (перелом шейки таранной кости без смещения).

При продолжающемся воздействии силы, направленной на дальнейшее тыльное сгибание стопы, тело таранной кости отделяется от шейки и повертывается во фронтальной плоскости несколько вниз и назад. Плоскость перелома на теле таранной кости устанавливается под углом к плоскости перелома на ее головке (перелом шейки таранной кости с подвывихом в подтаранном суставе).

При крайней степени насилия, приводящего стопу к резкому тыльному сгибанию, тело таранной кости полностью отделяется; пяточная кость смещается назад и оказывается зажатой телом таранной кости. Когда стопа вновь принимает положение подошвенного сгибания, тело таранной кости выжимается из вилки голеностопного сустава и лежит над внутренним краем пяточной кости, будучи повернуто так, что плоскость излома обращена кнаружи (перелом шейки таранной

кости с вывихом тела кзади и кнаружи). Этому виду перелома обычно сопутствует перелом внутренней лодыжки. Такое смещение сопровождается разрывом задних связок и сумки голеностопного сустава. Вывихнутое кзади и располагающееся позади большеберцовой кости тело таранной кости резко натягивает ахиллово сухожилие и давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу. Во избежание образования пролежня на коже и бессосудистого некроза вывихнутого кзади тела таранной кости показано неотложное вправление вывиха.

Симптомы и распознавание. Переломы шейки таранной кости без смещения и без вывиха нередко не распознаются. На тыле стопы ближе к голеностопному суставу и в области ахиллова сухожилия отмечается припухлость. Больные не могут наступить на ногу из-за болей. При надавливании на таранную кость с боков на тыльной поверхности боль усиливается. Особенно болезненно тыльное сгибание стопы. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной

кости.

При вывихе тела таранной кости кзади стопа находится в подошвенном сгибании вследствие натяжения ахиллова сухожилия над задним отломком. Сзади голеностопного сустава, под ахилловым сухожилием, прощупывается отломок; кожа над ним натянута и бледна. Возможно развитие некроза кожи. В некоторых случаях вследствие перерастяжения кожа лопается. Стопа в верхнем отделе и сзади голеностопного сустава деформирована. Движения в голеностопном

суставе резко ограничены и болезненны; иногда при движении ощущается костный хруст.

Первый палец находится в положении подошвенного сгибания вследствие давления вывихнутой кзади таранной кости на его длинный сгибатель. Отломок может давить на задний большеберцовый нерв или даже повредить его, что проявляется понижением чувствительности на подошве.

Переломы таранной кости без смещения следует дифференцировать от ушибов стопы и растяжения связок голеностопного сустава. Для распознавания большое значение имеют рентгенограммы, снятые в тыльно-подошвенной и боковой проекциях, особенно рентгенограмма в боковой проекции.

Переломы (компрессионные) тела таранной кости возникают преимущественно при падении с высоты на стопы, стоящие под прямым углом. Тело таранной кости раздавливается между суставной поверхностью большеберцовой и пяточной костей. В одних случаях смещение

отломков отсутствует или имеется лишь небольшое сдавление тела таранной кости, в других – наблюдается значительное разминание его.

Симптомы и распознавание. Чем значительнее повреждение тела таранной кости, тем более выражены симптомы. Отмечаются боль, гематома в области голеностопного сустава и ограничение движений в нем. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости.

Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости в большинстве случаев связаны с вертикальным падением на пятки, в связи с чем нередко бывают двусторонними. Под влиянием силы тяжести тела, действующей через таранную кость на прижатую и фиксированную к земле или полу стопу, уплощается ее продольный свод и сжимается пяточная кость. Таранная кость внедряется в пяточную кость и раскалывает ее на множество отломков. Таким путем происходит компрессионный перелом пяточной кости, сопровождающийся сплющиванием и уменьшением ее

высоты. Задняя часть пяточной кости поднимается кверху также вследствие сокращения икроножной мышцы. Помимо того, пяточная кость в результате сокращения подошвенных мышц  оттягивается кпереди и укорачивается.

Если провести линию через высшие точки передней и задней частей пяточно-таранного сустава и линию по верхней поверхности бугра пяточной кости, образуется угол, в нормальном состоянии равный 20- 40°, так называемый пяточно-таранный угол (рис. -209). Чем с большей высоты происходит падение, тем значительнее сжатие и уплощение пяточной кости; угол суставной части бугра уменьшается и приближается к нулю.

Переломы пяточной кости нередко сочетаются с повреждением и смещением задней, срединной и передней суставных площадок пяточно-таранного сустава и суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. Наряду с переломами тела и переднего отростка пяточной кости, сопровождающимися образованием множественных отломков, большой деформацией и уменьшением угла суставной части бугра, наблюдаются переломы пяточной кости без смещения, а также крае вые и изолированные переломы пяточного бугра и отростка, поддерживающего тело таранной кости.

Учитывая, что лечение и прогноз при переломах пяточной кости зависят от степени смещения отломков и уменьшения угла суставной части бугра, а также от повреждения и смещения артикулирующих поверхностей пяточной кости, мы эти два момента положили в основу следующей классификации.

I. Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением: 1) краевой

вертикальный перелом внутреннего отростка пяточного бугра; 2) краевой горизонтальный

перелом верхней части пяточного бугра – так называемый утиный клюв; 3) изолированный перелом внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости.

II. Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра; 1) без повреждения артикулирующих поверхностей; 2) с повреждением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.

III. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра: 1) без повреждения артикулирующих поверхностей: 2) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением и смещением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.

Рис. 209. Пяточно-таранный угол.

а - нормальный (20-40°); б - уменьшенный после перелома пяточной кости.

Симптомы и распознавание. Компрессионные переломы пяточной кости происходят при падении с высоты в вертикальном положении на пятки. Овод стопы уплощен вследствие оседания пяточной кости в подошвенную сторону. Пяточная область расширена. Верхушки лодыжек на поврежденной стороне расположены ниже по сравнению со здоровой конечностью. Контуры

голеностопною сустава сглажены, но движения возможны. Отмечается отечность в области ахиллова сухожилия. Наступить на ногу больные не могут из-за болей в пятке. При попытке встать на носки появляется боль в пятке вследствие сокращения икроножных мышц. Разгибание и сгибание, а также пронация и супинация стопы возможны, но вызывают боль в области пяточной кости. Ощупывание подошвы и боковых поверхностей пятки, а также поколачивание по пятке резко болезненны.

Эти симптомы имеются главным образом при компрессионных переломах пяточной кости со смещением. Если смещения нет, эти признаки менее выражены, а некоторые из них, например низкое стояние лодыжек и др., могут отсутствовать.

Для краевых и изолированных переломов пяточной кости характерны ограниченная болезненность в области пятки соответственно месту повреждения и отсутствие других симптомов компрессионных переломов. Больные могут стоять и даже ходить, хотя и испытывают боль.

Особенно ценным для распознавания является рентгенологическое исследование.

Рентгенограммы пяточной кости должны быть сделаны в боковой и тыльно-подошвенной проекциях.

Переломы пяточной кости нередко не распознаются. Следует дифференцировать их не только от ушиба пятки, но и от растяжения связочного аппарата голеностопного сустава и перелома лодыжек, так как отек, особенно вскоре после травмы, возникающий вследствие малой податливости тканей в области пяточной кости, обычно локализуется несколько выше.

Переломы ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости в большинстве случаев происходят в результате падения тяжести на стопу. Часто они сочетаются с переломами кубовидной и клиновидных костей.

Изолированный поперечный перелом ладьевидной кости может произойти при насильственном подошвенном сгибании стопы: маленький подошвенный отломок клиновидно сплющивается, а большой тыльный выскакивает; иначе говоря, происходит вывих отломка в тыльную сторону. В ряде случаев наблюдается отрыв небольшой костной пластинки или костного края тыльной поверхности ладьевидной кости. Помимо того, на нижнемедиальной поверхности встречаются

отрывы бугорка ладьевидной кости, к которому прикрепляется задняя большеберцовая мышца.

Различают следующие переломы ладьевидной кости.

I. Краевые и изолированные переломы: 1) отрыв края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости; 2) отрыв бугорка на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.