Травмы

Переломы шейки бедра

Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра

Абдукционные переломы шейки бедра всегда бывают вколоченные и наблюдаются в 4-6 раз реже, чем аддукционные (варусные) – невколоченные. Абдукционные переломы шейки бедра обычно встречаются в более молодом возрасте. Средний возраст больных с абдукционными переломами, по нашим данным, составляет 56,7 года.

При абдукционных переломах дистальная часть шейки внедряется в губчатую кость проксимальной части шейки и головку. Создающееся положение головки и шейки бедра напоминает по своей форме гриб. Степень вколоченности отломков может быть различной: от легкого внедрения и взаимного сцепления отломков до более сильного и глубокого взаимного их внедрения.

Шеечно-диафизарный угол при абдукционных переломах шейки бедра чаще бывает увеличенным, реже остается нормальным или; немного уменьшенным. Головка бедра несколько ротируется во фронтальной плоскости кпереди; при этом образуется угол, открытый вперед; реже она поворачивается назад или остается в нормальном положении.

Головка бедра может быть также повернута по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи. Чаще всего встречается сочетанный поворот головки во фронтальной плоскости кпереди или кзади с одновременным поворотом ее по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи.

Рис. 116. Виды вальгусных переломов шейки бедра.

а – горизонтальный; б – вертикальный.

Вальгусные вколоченные переломы шейки бедра нередко своевременно не

диагностируются вследствие того, что при них могут отсутствовать симптомы,

характерные для этих переломов: наружная ротация и укорочение конечности, смещение большого вертела кверху и др. При вколоченных переломах шейки бедра движения в тазобедренном суставе возможны; иногда больные активно производят движения конечностью. Нередко они жалуются лишь на незначительную боль в тазобедренном суставе, а иногда только на боль в коленном суставе, что может привести к ошибочному диагнозу. Как правило, точный диагноз ставится лишь на основании рентгенограмм, сделанных в двух проекциях. При отрицательных рентгенологических данных и продолжающихся болях в тазобедренном суставе следует через 10-15 дней повторить рентгенограммы. В случаях вколоченного (вальгусного) абдукционного перелома шейки бедра к этому времени вследствие некоторого рассасывания костной ткани в области шейки выявляется линия перелома.

При вколоченных переломах шейки бедра мы не раз видели, что больные после

перелома продолжали ходить, хотя и испытывали боль в тазобедренном суставе. Это может привести к расклинению перелома и превращению вколоченного перелома в перелом с расхождением и смещением отломков. О таких «скрытых» (с бедной симптоматикой) медиальных переломах шейки бедра всегда следует помнить.

Расхождение отломков при вколоченных переломах шейки бедра возможно не

только под воздействием механической силы или тяжести тела при ходьбе, но и

вследствие постепенного рассасывания костной ткани по плоскости перелома.

Изучение рентгенограмм и патологоанатомических препаратов абдукционных

переломов шейки бедра позволяет выделить два основных вида таких переломов: с горизонтальной и вертикальной плоскостями излома (рис. 116).

Особой тенденцией к расклинению отличаются вертикальные переломы, при

которых отломки находятся под воздействием механических сил, вызывающих

скольжение и разъединение отломков. Возможность расклинения зависит также от

степени сцепления их. Даже при хорошем сцеплении разъединение отломков их возможно при неосторожном движении, некотором насилии, ходьбе с. нагрузкой на поврежденную конечность либо в результате постепенного рассасывания костной ткани по плоскости излома, обычно наблюдающегося в первые недели после травмы. В первом случае расклинение наступает сразу, обычно в ближайшие дни после травмы, во втором случае - в более поздние сроки. Таким образом, вколоченный вальгусный перелом шейки бедра; может превратиться в невколоченный варусный, плохо срастающийся перелом.

Изучение рентгенограмм показывает, что асептические некрозы возникают

преимущественно при горизонтальных переломах. При них головка с проксимальной частью шейки равномерно прижимается по плоскости перелома к дистальной части шейки, что благоприятно сказывается на сращении. В то же время при горизонтальных переломах во время ходьбы со слишком ранней нагрузкой головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата крышей вертлужной впадины, а это способствует возникновению асептического некроза, деструкции, деформации головки и развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра

Аддукционные (невколоченные) субкапитальные, трансцервикальные и базальные

переломы шейки бедра относятся к внутрисуставным. Переломы эти наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте (средний возраст больных составляет 62,3 года).

Диагностика аддукционных переломов шейки бедра не представляет трудности.

Переломы эти невколоченные, но при них всегда имеется смещение. Шеечно-

диафизарный угол приближается к прямому, поэтому такие переломы называются еще варусными. Условия для сращения аддукционных переломов шейки бедра

неблагоприятные в связи с местными анатомическими условиями и механическими силами (режущая и ротационная силы, отрицательно влияющие на процесс сращения).

Как известно, сращение медиальных переломов возможно лишь первичным или прямым заживлением. Для этого необходимо точно репонировать отломки и фиксировать их в правильном положении. Чем ближе плоскость перелома шейки к головке, тем хуже он срастается. Так, субкапитальные переломы срастаются хуже, чем интермедиарные и переломы в области основания шейки. Главная причина заключается в том, что при субкапитальном переломе центральный отломок меньше и вследствие этого металлический фиксатор, введенный из подвертельной области в головку, проникает в центральный отломок только небольшой своей частью. Фиксация отломков в таких случаях недостаточная. Кроме того, кровоснабжение небольшого центрального отломка при субкапитальном переломе хуже, чем при других видах переломов шейки бедра.

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра

Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у пожилых и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди больных пожилого возраста с чрезвертельными переломами женщины встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.

Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов шейки бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60 лет) переломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и «пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и

хрупким.

Симптомы. При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны.

Однако при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной поверхности верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое. Наружная ротация при вертельных переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными.

Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной частью,

имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или

меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого вертела и образует в ней «дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление большого вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с образованием coxa vara.

Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра.

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько кнаружи от основания шейки - вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Небольшая степень наружной ротации конечности.

Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью

между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным

смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко выражена. Большая степень наружной ротации.

Самый частый вид перелома.

Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением

или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра. Шеечно-диафизарный угол нормальный.

Нерезкая степень наружной ротации. Наблюдается сравнительно редко.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением.

Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый: распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра. Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Изолированные переломы большого и малого вертелов

Изолированные переломы большого вертела встречаются нечасто. Они возникают при прямой травме или падении на область большого вертела. Перелом может произойти также вследствие резкого сокращения средней и малой ягодичных мышц (отрывной тип перелома). Под влиянием тяги ягодичных мышц большой вертел в некоторых случаях смещается кверху и кзади. Смещение отломка может быть значительным. У юношей отрыв происходит по эпифизарной линии.

Симптомы и распознавание. Жалобы на боль в области большого вертела; здесь же отмечаются припухлость и кровоподтек. В некоторых случаях при ощупывании области большого вертела определяется хруст. Иногда удается прощупать диастаз между отделившимся большим вертелом и его основанием на бедренной кости. Больные из-за боли избегают активных движений в тазобедренном суставе; при пассивных движениях боль локализуется в области большого вертела. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

Изолированные переломы малого вертела. Отрывы малого вертела встречаются чрезвычайно редко. Обычно они сочетаются с межвертельными и чрезвертельными переломами. У детей 10- 12 лет изолированные отрывы малого вертела происходят по эпифизарной линии при резком сокращении m. iliopsoas, обычно при спортивных играх.

Симптомы и распознавание. На передней и задней поверхностях бедра

соответственно расположению малого вертела отмечаются боль и припухлость. Движения в тазобедренном суставе болезненны. Решающее значение для распознавания перелома имеет рентгеновский снимок.

Переломы диафиза бедра

Переломы диафиза происходят в результате прямой (ушиб, сдавление) или непрямой (перегиб, скручивание) травмы. Различают подвертельные переломы, в верхней, средней и нижней третях бедра и надмыщелковые переломы. Плоскость перелома может быть поперечной, косой и винтообразной. В ряде случаев образуется один или несколько разнокалиберных осколков. Наблюдаются также двойные переломы, когда на протяжении диафиза бедра вследствие травмы по всей толщине кости отделяется отломок. Смещение отломков на различных уровнях диафиза бедра вследствие сокращения соответствующих

групп мышц носит постоянный характер.

К подвертельным относятся переломы, расположенные на участке верхнего конца

диафиза, где верхней границей является уровень малого вертела, а нижняя простирается по диафизу на 5-6 см ниже. Подвертельные переломы, расположенные ближе к верхней границе, называют высокими, а ближе к нижней границе – низкими. Часто подвертельные переломы бывают оскольчатыми и винтообразными. Нередко они сочетаются с чрезвертельными переломами, отрывом малого вертела. Подвертельные переломы нередко встречаются у пожилых людей.

Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней третях бедра

устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный отломок при этих переломах приведен и в силу смещения кверху располагается кзади от центрального отломка.

Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание проксимального

отломка. Переломы в средней трети диафиза сопровождаются меньшим отведением и отклонением кпереди центрального отломка.

При переломах в нижней трети бедра периферический отломок вследствие тяги

мышц смещается кзади и кверху. Нижний конец центрального отломка вследствие тяги приводящих мышц смещается кнутри и располагается кпереди от периферического отломка. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра может настолько повернуться кзади, что плоскость перелома будет обращена в подколенную ямку. В связи с таким смещением нижнего отломка в подколенной ямке может быть сдавлен или поврежден сосудисто-нервный пучок, что угрожает омертвлением дистального конца конечности, образованием аневризмы, а также нарушением функции конечности.

Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра нередко внедряются в мягкие ткани; создается интерпозиция мышц, что иногда служит причиной несращения перелома.

Переломы бедра, особенно двусторонние, нередко сопровождаются шоком. Для его предупреждения необходимо принимать неотложные меры: хорошо иммобилизовать конечность, в область перелома ввести 20 мл 2% раствора новокаина, подкожно - камфорное масло, раствор морфина, перелить кровь, внутривенно ввести противошоковую жидкость.