Травмы

II. Переломы ладьевидной кости, в большинстве случаев сочетающиеся с переломами кубовидной и клиновидных костей.

III. Переломы ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка.

Симптомы и распознавание. Отмечаются ограниченная припухлость и боль при

ощупывании и давлении на область расположения ладьевидной кости. При вывихе отломка к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. Ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также надавливание на пальцы по направлению продольной оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. Изолированный отрыв бугорка сопровождается припухлостью и болью, локализующейся на нижнемедиальной поверхности

ладьевидной кости. Вид перелома уточняется по рентгенограммам.

Отрыв бугорка ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной

добавочной наружной ладьевидной косточки, которая развивается вместо бугорка и прилегает в том же месте, на нижнемедиальной поверхности, к ладьевидной кости. Во всех случаях сомнения в наличии добавочной косточки в этом или каком-либо ином месте следует сделать рентгенограммдругой стопы, так как добавочные косточки в большинстве случаев бывают на обеих ногах.

Переломы кубовидной и клиновидных костей

Переломы кубовидной и клиновидных костей происходят при падении тяжести на тыл стопы. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны.

Симптомы и распознавание. Для этих переломов характерен механизм их возникновения - падение тяжести на стопу. Обычно определяются ограниченная припухлость, боль при ощупывании, давлении, пронации и супинации, причем в случае перелома кубовидной кости боль локализуется несколько кнаружи, а при переломе клиновидных костей – кнутри. Для перелома кубовидной кости типична болезненность при надавливании на пальцы в направлении продольной оси IV-V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей – при соответствующем давлении на I, II, III плюсневые кости.

Для распознавания переломов этих костей большое значение имеет рентгенологическое исследование. Следует иметь в виду, что близко к боковому краю кубовидной кости в сухожилии короткой малоберцовой мышцы располагается сесамовидная косточка, а между углом V плюсневой кости и кубовидной костью залегает иногда еще добавочная везалиева косточка. Если

припухлость и болезненность при ощупывании не совпадают с расположением этих косточек или на рентгенограмме видно, что контуры их ровные, незазубренные, а также если косточки имеются и на другой стопе, то перелом в этой области исключается.

Лечение. При переломах кубовидной и клиновидных костей применяют бесподстилочную гипсовую повязку, хорошо моделированную в области сводов стопы. После этого ногу кладут в приподнятом положении на шину. Через 2 дня накладывают стремя для ходьбы. На 3-й день разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед. После этого больной должен носить супинатор в течение года. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес.

 

2.2Транспортная  иммобилизация при повреждениях  нижних конечностей 

Транспортная иммобилизация  имеет особенно важное значение при  огнестрельных по-вреждениях нижних конечностей и является лучшим средством  в борьбе с шоком, инфекцией и кровотечением. Несовершенное обездвиживание приводит к большому количеству смертель-ных исходов и тяжелых осложнений.

Иммобилизация при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного  суставов. Травмы бедра, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей. Даже при закрытом переломе бедренной кости кровопотеря в окружающие мягкие ткани составляет до 1,5 литров. Значи-тельная кровопотеря способствует частому развитию шока.

Показания к транспортной иммобилизации: закрытые и открытые переломы бедра; вы-вихи бедра и голени; повреждения тазобедренного и коленного суставов; повреждения крупных сосудов и нервов; открытые и закрытые разрывы мышц и сухожилий; обширные раны; обшир-ные и глубокие ожоги бедра; гнойно-воспалителные заболевания нижних конечностей.

Основные признаки повреждений  бедра, тазобедренного и коленного  суставов: боль в бедре или суставах, которая резко усиливается при  движениях; движения в суставах невозмож-ны или значительно ограничены; при  переломах бедра изменена его форма и определяется не-нормальная подвижность в месте перелома, бедро укорочено; изменение обычной формы су-ставов; коленный сустав увеличен в объеме; движения в суставах невозможны; отсутствует чувствительность в периферических отделах ноги.

Лучшая стандартная шина при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе - это шина Дитерихса. Правила ее применения и возможные ошибки иммобилизации описаны в разделе «Стандартные транспортные сред-ства». Иммобилизация будет более надежной если шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени (рис. 206). Каж-дое кольцо формируют накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта. Всего 5 колец: 2 – на туловище, 3 – на нижней конечности.

При отсутствии шины Дитерихса, иммобилизацию выполняют лестничными  шинами.

Иммобилизация лестничными  шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недо-статочно возможно осуществить иммобилиза-цию тремя шинами. Шины должны быть тща-тельно обмотаны слоем серой ваты необходи-мой толщины и бинтами. Одна шина выгиба-ется по контуру задней поверхности бедра, го-лени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, пред-назначенном для подколенной области, выги-бание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном су-ставе. Нижний конец изгибают в форме буквы « Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под пря-мым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см.

Две другие шины связывают  вместе по длине, нижний конец Г-образно  изгибают на рас-стоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватыва-ет стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину уклады-вают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удли-ненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами

Точно также, при отсутствии других стандартных шин, как вынужденная мера, нижнюю конечность можно иммобилизировать фанерными шинами.

При первой возможности  лестничные и фанерные шины должны быть заменены шиной Дитерихса.

Ошибки  при иммобилизации всей нижней конечности лестничными шинами:

1. Недостаточная фиксация наружной удлиненной шины к туловищу, что не позволяет надежно обездвижить тазобедренный сустав. В этом случае иммобилизация будет неэффектив-ной.

2. Плохое моделирование  задней лестничной шины. Отсутствует  углубление для икро-ножной мышцы и пятки. Отсутствует изгиб шины в подколенной области, в результате чего нижняя конечность обездвиживается полностью выпрямленной в коленном суставе, что при переломах бедра может привести к сдавлению костными отломками крупных сосудов.

3. Подошвенное отвисание стопы в результате недостаточно прочной фиксации (отсут-ствует моделирование нижнего конца боковых шин в виде буквы «Г»).

4. Недостаточно толстый  слой ваты на шине, особенно  в области костных выступов, что  может привести к образованию  пролежней.

5. Сдавление нижней  конечности при тугом бинтовании.

Иммобилизация подручными средствами. Выполняется при отсутствии стандартных шин. Для обездвиживания используют деревянные рейки, лыжи, ветки  и другие предметы до-статочной длины, чтобы обеспечить обездвиживание в трех суставах поврежденной нижней ко-нечности (тазобедренном, коленном и голеностопном). Стопу необходимо установить под пря-мым углом в голеностопном суставе и применить прокладки из мягкого материала, особенно в области костных выступов.

В тех случаях, когда отсутствуют какие-либо средства для осуществления транспортной иммобилизации, следует применить метод фиксации «нога к ноге». Поврежденную конечность в двух-трех местах связывают со здоровой ногой (рис. 209 а), либо укладывают поврежденную конечность на здоровую и также связывают в нескольких местах (рис. 209 б).

Иммобилизация поврежденной конечности методом «нога к ноге»  должна быть заменена на иммобилизацию  стандартными шинами при первой возможности.

Эвакуация пострадавших с повреждениями бедра, тазобедренного и коленного суставов осуществляется на носилках в положении лежа. Для предупреждения и своевременного выявления осложнений транспортной иммобилизации необходимо следить за состоянием кровооб-ращения в периферических отделах конечности. Если конечность обнажена, то следят за окрас-кой кожи. При неснятой одежде и обуви необходимо обращать внимание на жалобы постра-давшего. Онемение, похолодание, покалывание, усиление боли, появление пульсирующей боли, судороги в икроножных мышцах являются признаками нарушения кровообращения в конечно-сти. Необходимо немедленно расслабить или рассечь повязку в месте сдавления.

Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы. Показаниями к вы-полнению транспортной иммобилизации являются: открытые и закрытые переломы костей го-лени, лодыжек; переломы костей стопы и пальцев; вывихи костей стопы и пальцев; поврежде-ния связок голеностопного сустава; огнестрельные ранения; повреждения мышц и сухожилий; обширные раны голени и стопы; глубокие ожоги, гнойно-воспалительные заболевания голени и стопы

Основные признаки повреждений  голени, голеностопного сустава, стопы  и пальцев сто-пы: боль в месте  повреждения, которая усиливается  при движении поврежденной голени, стопы или пальцев стопы; деформация в месте повреждения голени, стопы, пальцев, голеностопного сустава; увеличение объема голеностопного сустава; резкая боль при осторожном надавлива-нии в области лодыжек, костей стопы и пальцев; движения в голеностопном суставе невозмож-ны или значительно ограничены; обширные кровоподтеки в области повреждения.

Лучше всего иммобилизация  достигается Г-образно изогнутой  отмоделированной задней лестничной шиной  длиной 120см и двумя боковыми лестничными  или фанерными шинами длиной по 80 см.Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шин изогнут Г-образно. Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопа устанавливается по отношению к голени под прямым углом. Шины укрепляют марлевыми бинтами.

Иммобилизация может  быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120см

Для иммобилизации некоторых  повреждений голеностопного сустава  и лодыжек, по-вреждений стопы  и пальцев достаточно только одной  лестничной шины, расположенной по задней поверхности голени и подошвенной  поверхности стопы. Верхний конец шины находится на уровне верхней трети голени.

Транспортная иммобилизация  культи бедра и голени осуществляется лестничной шиной, изогнутой по форме  буквы «П», с соблюдением основных принципов иммобилизации повре-жденной  части конечности.

Ошибки  транспортной иммобилизации повреждений  голени, голеностопного сустава и  стопы лестничными шинами:

1. Недостаточное моделирование  лестничной шины (отсутствует углубление  для пятки и икроножной мышцы,  нет выгибания шины в подколенной  области).

2. Иммобилизация выполнена  только задней лестничной шиной  без дополнительных боковых шин. 

3. Недостаточная фиксация  стопы (нижний конец боковых  шин не изогнут «Г»-образно), что  приводит к ее подошвенному  отвисанию. 

4. Недостаточная иммобилизация коленного и голеностопного суставов.

5. Сдавление ноги тугим  бинтованием при укреплении шины.

6. Фиксация конечности  в положении, когда сохраняется  натяжение кожи над костными  отломками (передняя поверхность  голени, лодыжки), что приводит к  повреждению кожи над костными отломками или образованию пролежней. Натяжение кожи сместившимися костными отломками в верхней половине голени устраняется обездвиживанием коленного сустава в по-ложении полного разгибания.

Иммобилизация повреждений голени, голеностопного сустава и тяжелых повреждений стопы при отсутствии стандартных шин может быть выполнена подручными средствами.

При повреждениях стопы  и пальцев достаточно иммобилизации  от кончиков пальцев до середины голени.

В крайнем случае, при  отсутствии ка-ких-либо средств иммобилизации, применяет-ся обездвиживание по методу «нога к ноге».

Пострадавшие с повреждениями  голе-ни и стопы, если позволяет их состояние, мо-гут передвигаться  на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Транспортировка таких  раненых может осуществляться в поло-жении сидя.