Особенности профессиональной деятельности и сопутствующие заболевания у больных с пиодермиями

1.4.3.3. ШАНКРИФОРМНАЯ ПИОДЕРМИЯ

Шанкриформная пиодермия – форма хронической  смешанной язвенной пиодермии, напоминающей твердый шанкр при сифилисе. Может  развиваться как у взрослых, так  и у детей (независимо от пола). Локализуется в области гениталий и экстрагенитально (слизистая оболочка полости рта  и щек, язык, подбородок, веки, брови  и др.). Язвенный дефект имеет правильные округлые очертания, безболезненный, плотные  валикообразные края и уплотненное  инфильтрированное дно, со скудным серозным отделяемым, иногда с гангренозными наслоениями. Сходство с твердым шанкром подчеркивается увеличением регионарных лимфатических узлов, которые, как и при сифилисе, безболезненны, уплотнены, не спаяны между собой и с окружающей кожей. Отличием шанкриформной пиодермии от твердого шанкра является распространение плотного инфильтрата, лежащего в основании язвы, за пределы очертания язвенного дефекта. Кроме того, для дифференциальной диагностики проводят исследования отделяемого язвы на бледную трепонему и серореакции на сифилис. 

5. ДИАГНОСТИКА ПИОДЕРМИЙ

Анамнез и клинические проявления помогают установить диагноз.

Лабораторная  диагностика 

Параклинические исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, комплекс серологических реакций на сифилис.

Микробиологические  исследования: исследование гноя из очагов поражения с выделением культуры и определением чувствительности к  антибиотикам

Иммунологические  исследования: определение популяций  и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, сывороточных IgA, IgM, IgG и др.

Гистологические исследования.

Рекомендуется также консультация терапевта, эндокринолога, невропатолога.

Визуальные  методы диагностики. Определяются более  или менее распространенные гнойничковые элементы на коже.

Пиодермии требуют дифференциальной диагностики  с сифилисом, васкулитами, туберкулезом, лейшманиозом, трихофитией, опухолями.

Дифференциальная  диагностика.

Фолликулит. Диф. диагноз проводят с обыкновенными и розовыми угрями, эозинофильным фолликулитом (у ВИЧ–инфицированных), лекарственной токсидермией (препараты брома, кортикостероиды, литий), фолликулярным красным плоским лишаем, вросшими волосами. При локализации процесса в подмышечных впадинах – с гидраденитом.

Сикоз дифференцируют с инфильтративно–нагноительной трихофитией, отличающейся выраженной остротой воспалительного процесса с реакцией лимфоузлов (увеличены и болезненны), обнаружением патогенных грибов – трихофитонов и рубцовыми изменениями кожи.

Фурункул  и фурункулёз. С карбункулом, гидраденитом.

Угри  обыкновенные. Дифференциальный диагноз  проводится с пустулёзной стадией  розацеа, пустулёзным угревидным сифилидом.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных. С сифилитической пузырчаткой, при которой поражаются ладони и подошвы, пузыри плотные, с  инфильтрацией в основании, нет  выраженных нарушений общего состояния  больного. Из содержимого пузырей  выявляется бледная трепонема, специфические серореакции на сифилис положительны. Проводится также дифдиагноз с врожденным буллёзным эпидермолизом, проявления которого видны обычно уже при рождении ребенка, а пузыри возникают при малейшей травматизации кожи.

Карбункул. С фурункулом, имеющим один некротический  стержень, абсцессом.

Гидраденит. С лимфаденитом, при котором увеличенный лимфоузел пальпируется более глубоко в подкожной клетчатке, колликвативным туберкулезом, протекающим с неостровоспалительными явлениями, поражающим лимфатические узлы (чаще шеи), при вскрытии узлов выделяется небольшое количество гноя.

Импетиго. С экземой, пузырчаткой, кандидозными поражениями кожных складок, ногтевых валиков.

Сухая стрептодермия. Дифференциальный диагноз  проводится с грибковыми поражениями  кожи с помощью исследования на патогенные грибы.

Эктима. С фурункулом, от которого отличается отсутствием гнойно–некротического  стержня; сифилитическими эктимами, которые не имеют выраженного островоспалительного компонента. Серологические реакции на сифилис и исследования на бледную трепонему положительны.

Целлюлит. С тромбозом глубоких вен. Отличается тромбоз от целлюлита нормальной или холодной температурой кожи, нормальным или цианотичным цветом кожи, гладкой поверхностью очага поражения. Лимфангит и регионарный лимфаденит при глубоком венном тромбозе обычно отсутствуют.

Хроническая язвенно–вегетирующая пиодермия. С  вегетирующей пузырчаткой, йододермой, бромодермой и др.

Шанкриформная пиодермия. С твердым шанкром. 

6. ЛЕЧЕНИЕ ПИОДЕРМИЙ

Режим больного пиодермией в первую очередь  предполагает рациональный уход за кожей  как в очаге поражения, так  и вне его. При локализованных формах заболевания не рекомендуется мыть кожу в очаге поражения и вблизи него, а при диссеминированном процессе мытье запрещается вообще. Волосы в области расположения пиодермических элементов необходимо состричь (не брить!). Непораженную кожу обрабатывают, особенно тщательно в окружности очага поражения, дезинфицирующими растворами (1–2% спиртовой раствор салициловой кислоты, 0,1% водный раствор перманганата калия и др.). С целью предотвращения распространения инфекции ногти должны быть коротко подстрижены, дважды в день их обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Питание больных должно быть регулярным, полноценным, богатым витаминами; желательно ограничить потребление углеводов, соли; полностью исключить алкоголь.

Наружная  терапия  

1. Антисептики.  Целью применения антисептиков  является подавление патогенных  пиококков и другой гноеродной  микрофлоры. Применение данных средств  путем непосредственного воздействия  на очаг поражения позволяет  добиться излечения при минимальном  побочном эффекте. Многие антисептики, применяемые таким образом, оказывают наряду с антибактериальным и противовоспалительное действие. Кратность проведения антисептических процедур – от 3 до 5 раз в день.  

К антисептикам относятся:  

· красители. Оказывают сильное антисептическое  действие, но отличаются низкой способностью проникать вглубь кожи. Побочным действием  красителей является фотосенсибилизация. К красителям относятся: генциановый  фиолетовый, бриллиантовый зеленый, фуксин основной, этакридина лактат. Применяются  при импетиго, остиофолликулитах, фолликулитах, интертриго;

· нитрофураны. Оказывают бактериостатическое  действие не только на бактерии, но и  на некоторые грибы. В лечении  пиодермии используется только один препарат – фурациллин (в острый период стрептодермий). При длительном применении фурациллина возможно развитие дерматита;

· кислоты. Применяются при поверхностных  формах пиодермии – 2% водный раствор  кислоты бензойной, кислота борная, 2% спиртовой раствор салициловой  кислоты;

· масла. Обладают умеренным антисептическим, но достаточно сильным противовоспалительным  действием у больных глубокой пиодермией. К ним относят: ихтиол, применяемый при фурункуле, глубоком фолликулите, инфицированных ожогах, роже. Назначают в виде чистого ихтиола в виде «лепешек», 5–30% мазей, 10–30% водноспиртовых или глицериновых втираний и примочек; пасту ихтиол–цинковую, мазь Унны резорциновую и др.;

· альдегиды. Цитраль – маслянистая желтоватая жидкость с лимонным запахом, проявляющая  болеутоляющее, противовоспалительное  и антисептическое действие. Применяют  при пиодермии у новорожденных  в форме 0.01% водноспиртового раствора цитраля, а также при маститах у кормящих грудью женщин;  

· мупироцин. Новый антисептический, антибактериальный  препарат для местного применения, высокоактивный против Staph. aureus и Str. pyogenes и некоторых др. возбудителей пиодермии (исключая Pseudomonas). Чувствительность микрофлоры к мупироцину сохраняется при  длительных курсах лечения пиодермии. Препарат не снижает чувствительности микрофлоры к другим группам антибиотиков. Отмечается отсутствие общего действия и хорошая переносимость мупироцина. Побочные действия – сухость кожи и дерматит. Препарат применяют при лечении стафило– и стрептодермии. Назначается в форме 2% мази 3 раза в день;

· бальзамы и смолы. Оказывают антисептический  и разрешающий эффекты, необходимые  при лечении хронических форм пиодермии: терпентин (живица). Препарат противопоказан при нарушениях функции  почек и печени; бальзам пихтовый; винилин;

· поверхностно–активные  вещества (ПАВ, детергенты). Механизм действия ПАВ на микроорганизмы связан с нарушением проницаемости клеточных стенок. Анионные ПАВ (обычные мыла) способны также блокировать пенициллиназу. К ПАВ относятся:

– мыло зеленое, входящее в состав мази Вилькинсона. Применяют при хронической диффузной  стрептодермии.

– хлоргексидин. Активен в отношении возбудителей стрепто– и стафилодермии и многих грамотрицательных микроорганизмов, исключая Pseudomonas; хлоргексидина биглюконат применяют как антисептик и дезинфектант для предотвращения суперинфекции и смешанной инфекции. 1% эмульсия хлоргесидина биглюконата используют для предотвращения распространения патологического процесса при пиодермии. Существует несколько комбинированных препаратов хлоргексидина с кортикостероидами для наружного применения;

– мирамистин рекомендуется для лечения поверхностных  форм пиодермии;

· соли тяжелых и других металлов. Отличаются мощным антибактериальным действием, однако токсический эффект некоторых  из них ограничивает их применение. Ртути оксид желтый в форме 2% мази используют для лечения импетиго и фолликулитов; противопоказано  одновременное назначение солей  ртути и йода. Меди сульфат входит в состав жидкости Алибура, используется для лечения вульгарного сикоза. Препараты серебра особенно ценны, когда возбудителем пиодермии является Pseudomonas aeruginosa. Йод и препараты йода используют при лечении поверхностных форм пиодермии (стрептококкового импетиго, эктимы, остиофолликулитов). Йод обладает выраженным раздражающим действием, что может привести к обострению воспалительного процесса, вследствие чего его применение ограничено при пиодермии. К препаратам йода относятся йодоформ, йодинол.

2. Топические  кортикостеродные препараты. Для  наружного лечения некоторых  форм пиодермии используются  кортикостероиды в комбинации  с антисептиками, антибиотиками  в форме мазей и кремов.

3. Протеолитические  ферменты используют для ускорения  очищения язв от некротических  масс (трипсин, хемотрипсин).

4. Комбинированные  антибактериальные препараты. Например, состоящие из неомицина сульфата  и бацитрацина цинка, что обусловливает  широкий спектр действия препарата  на грамположительные и грамотрицательные  бактерии, а также на бледную  трепонему, актиномицеты и фузобактерии. Применяется в виде мази и  порошка при бактериальных инфекциях,  в том числе вторичного характера. 

Общее лечение 

1. Антибиотики  при пиодермиях применяют при  длительном хроническом течении  процесса, большой его распространенности, наличии общих явлений (лихорадка,  головные боли и т.д.) и регионарных  осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации  глубоких форм пиодермии на  коже лица. Перед назначением  антибактериального препарата желательно  производить посев гноя с определением  чувствительности выделенного микроорганизма  к различным антибиотикам.

На сегодняшний  день наиболее эффективными с наименьшими  побочными эффектами являются следующие  антибиотики: макролиды, линкомицин, тетрациклины. Достаточно эффективными также являются рифампицин, цепорин, цефазолин, цефалотин, цефалексин, цефотаксим, цефтриаксон  и другие антибактериальные препараты, устойчивые к b–лактамазам и имеющие широкий спектр действия.

Разовые и курсовые дозы антибиотиков, способ их введения подбирают индивидуально  в зависимости от клинической  картины и течения процесса.

2. При  непереносимости антибиотиков применяют  сульфаниламидные препараты, которые  менее эффективны и нередко  вызывают токсидермии. Предпочтительно  использование препаратов пролонгированного  действия.

3. Хинолины. Хинол является производным 8–оксихинолина.  Проявляет большую активность  в отношении грамположительной  микрофлоры, преимущественно, стафилококков,  а также в отношении дрожжеподобных  грибов и дерматофитов. Препарат чаще используют в комбинации с топическими кортикостероидами у больных с хронической диффузной стрептодермией, фолликулитами. Препараты обладают высокой способностью проникать через кожу, что требует соблюдения предосторожности при обширном и длительном их применении, особенно у детей.