Особенности профессиональной деятельности и сопутствующие заболевания у больных с пиодермиями

Карбункул – гнойно–некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с  образованием сливного воспалительного  инфильтрата, локализованного в  дерме и подкожной клетчатке  и нескольких гнойно–некротических стержней.

Размеры карбункула значительно больше, чем  фурункула, он может достигать 5–10 см в диаметре. Багрово–синего, почти  черного цвета, плотный на ощупь, резко болезненный инфильтрат медленно (в течение 10–14 дней) размягчается, образуя несколько свищевых отверстий, через которые выделяется жидкий кровянистый гной. На дне обширной язвы видны множественные некротические стержни, после отторжения которых возникает широкий и глубокий дефект. Язва постепенно выполняется грануляциями и заживает обширным втянутым рубцом. Карбункулы протекают тяжелее, чем фурункулы – чаще и выше (до 40–41°С) повышается температура, болевые ощущения в очаге более выражены, сильнее проявления интоксикации, септические осложнения.  

6. ГИДРАДЕНИТ

Гидраденит  – гнойное воспаление апокриновых  потовых желез, вызываемое стафилококками, проникающими в железы через их проток, небольшие травмы кожи, возникающие  нередко при бритье подмышечных  впадин. Заболевание развивается  медленно, возникает после периода  полового созревания, одинаково часто  у мужчин и у женщин. Процесс  локализуется чаще в подмышечных  впадинах, несколько реже – около  сосков молочных желез, вокруг заднего  прохода, т.е. в тех местах, где  у половозрелого человека расположены  функционирующие апокриновые потовые  железы.

Формирование  гидраденита начинается с болезненного узла в толще кожи величиной с  горошину. Спустя 2–3 дня уплотнение увеличивается до 1–2 см в диаметре, приобретает багрово–красный цвет. Одновременно около основного инфильтрата  возникает несколько холмообразных  узлов, которые быстро спаиваются в  плотный болезненный конгломерат, выбухая полушаровидной поверхностью в виде сосков. В этих случаях  отечность и инфильтрация значительно  увеличиваются, узлы нагнаиваются и  вскрываются перфорационным отверстием, из которого выделяется значительное количество гнойного сметанообразного отделяемого. Созревание гидраденита  сопровождается лихорадочным состоянием, болезненностью, недомоганием. Рубцевание происходит через 7–10 дней.

У ослабленных, тучных людей, страдающих диабетом, дисфункцией  половых желез, микседемой, гидраденит может принять хроническое течение.  

7. ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (син. пемфигоид  пиококковый) – контагиозная поверхностная  стафилодермия, развивающаяся обычно на 3–5–й день жизни новорожденного. Источником заражения могут быть медперсонал, роженицы.

Процесс проявляется множественными диссеминированными буллезными эфлоресценциями, возникающими чаще в течение 1–й недели жизни ребенка. Характерен эволюционный полиморфизм высыпаний. Одновременно можно обнаружить вялые пузыри (фликтены) с серозным содержимым, везикулы с серозно–гнойным экссудатом, отечные эритематозые участки с эрозиями на месте вскрывшихся пузырей. Высыпания чаще локализуются на животе, спине, крупных складках и на конечностях, в основном на разгибательных поверхностях. Ладони и подошвы поражаются исключительно редко. На месте эпителизирующихся эрозий и подсохших пузырей располагаются многочисленные серозно–гнойные корки. Процесс может распространяться и на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38°С, нарушением общего состояния ребенка (плаксивость, отказ от пищи, рвота, диспепсические явления), изменениями крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ). При благоприятном течении длительность заболевания составляет 2–4 недели.  

2. СТРЕПТОДЕРМИИ
1. ИМПЕТИГО СТРЕПТОКОККОВОЕ

Импетиго  стрептококковое – высококонтагиозное заболевание, возникающее чаще у  женщин и детей, имеющих более  нежную кожу и тонкий роговой слой. Представляет собой поверхностный  нефолликулярный пузырный элемент, наполненный серозно–гнойным содержимым. Поверхность пузыря ненапряженная, вялая, спавшаяся в центре. По периферии  фликтены может быть небольшой бордюр отечно–гиперемированного характера, свидетельствующий о тенденции к периферическому росту. Процесс склонен к быстрому распространению в результате аутоинокуляции. Размеры фликтены от 2 до 10 мм. Локализация – преимущественно на лице, реже поражается кожа туловища и конечностей.

К разновидностям стрептококкового импетиго относят  щелевидное импетиго, локализующееся в кожных складках: за ушными раковинами, вокруг носа, в углах рта –  стрептококковая заеда; буллезное  импетиго, которое отличается большими размерами пузыря; кольцевидное импетиго, образующееся при выраженном центробежном росте очага, когда в центре кожа уже эпителизируется, а вокруг сохраняются  фликтены; сифилоподобное импетиго, напоминающее сифилитические папулы и локализующееся в области гениталий, ягодиц; поверхностный панариций – импетиго задних валиков ногтей.  

2. СУХАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ

Сухая стрептодермия возникает, как правило, у детей и подростков, часто  у лиц, посещающих бассейны (в связи  со сдвигом рН кожи в щелочную среду). Заболевание может носить эндемичный характер в детских коллективах, особенно в весенний период. Проявляется  появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, иногда туловища одного или  нескольких розово–красных пятен, покрытых белесоватыми мелкопластинчатыми (муковидными) чешуйками. Пятна 3–4 см в диаметре, склонны к периферическому росту. Больных беспокоит небольшой  зуд, сухость кожи в очагах поражения, косметический дефект. По разрешении процесса (особенно после солнечных инсоляций) остаются вторичные депигментированные пятна (псевдолейкодерма). Возможно хроническое, вялое, рецидивирующее течение болезни.

3. ЦЕЛЛЮЛИТ

Целлюлит  – глубокое воспалительное поражение  кожи и подкожной клетчатки, характеризующееся  эритемой, отеком тканей и болью. Целлюлит обычно вызывается стрептококками группы А и присоединившимся золотистым стафилококком.

Патологический  процесс чаще всего локализуется на нижних конечностях, хотя могут поражаться и другие участки кожи. Ему могут  предшествовать травмы, изъязвления  кожи, микоз стоп или дерматит, а  также отек любой этиологии. Целлюлит может развиваться на месте рубцовых изменений после операций по поводу варикознорасширенных вен, особенно при  наличии микоза стоп. Процесс может  развиваться и на непораженной коже (рожа).

Проявления  заболевания характеризуются разлитой островоспалительной эритемой, плотной, горячей и болезненной при  пальпации, с размытыми краями. Размеры  эритемы могут быть разными: малыми (локализованными) – целлюлит пальца и обширными, захватывающими все  плечо или ягодицу – целлюлит послеинъекционный. Для целлюлита  характерны крупные отечные бляшки округлых очертаний с нечеткими  границами. На их поверхности могут  образовываться пузыри или фликтены. Поверхность их горячая на ощупь, внешне напоминает «кожуру апельсина». Большинство пациентов не предъявляет жалоб на ухудшение общего состояния, хотя изредка могут наблюдаться лихорадка, озноб, головные боли. В крови у больных могут отмечаться лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Целлюлит  может являться маской некоторых  оппортунистических инфекций у ВИЧ–инфицированных пациентов. Бляшечные высыпания  саркомы Капоши с отеком нижних конечностей  могут рассматриваться, как целлюлит, особенно у темнокожих пациентов, а  также при отсутствии опухолевидных  образований.

4. РОЖА

Рожа – острая воспалительная форма целлюлита, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс лимфатической ткани, в которой размножается возбудитель. Отличается более поверхностным характером процесса и более ясной демаркацией краевой зоны от непораженной окружающей кожи. Локализация – нижние конечности, лицо, ушные раковины.

Рожа нижних конечностей (наиболее частый вариант локализации) обычно возникает у лиц старше 50 лет на фоне гипостатических явлений (варикозно–расширенных вен, лимфостаза и др.). Наблюдаются продромальные явления в виде недомогания, головной боли, затем температура тела повышается до 38–40° С, в зоне поражения возникает чувство распирания, жжения, боль. На коже возникает покраснение, которое в течение нескольких часов превращается в яркую эритему с отеком и инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки с четкими неровными контурами – «языками пламени». Пораженная кожа напряжена, горячая на ощупь, на фоне эритемы могут возникать пузыри, нередко с геморрагическим содержимым. Наблюдаются красные болезненные тяжи лимфангиита, идущие к регионарным лимфатическим узлам. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, повышенная СОЭ. Период реконвалесценции начинается обычно на 8–15–й день болезни.

Рецидивирующее  течение заболевания обусловлено  формированием у ряда больных  очага хронической стрептококковой  инфекции, что приводит впоследствии к развитию фиброза и элефантиаза (слоновости). К осложнениям рожи относят: некрозы (при буллезно–геморрагической форме), абсцессы, флегмоны, флебиты, сепсис, отит, мастоидит, гнойный менингит.  

5. ЭКТИМА  ВУЛЬГАРНАЯ

Эктима  вульгарная – язвенная, глубокая форма  стрептодермии. Заболевание начинается с появления на фоне воспалительного  инфильтрата фликтены или глубокой эпидермальной пустулы, быстро подсыхающей  в корку. Под коркой, в глубине, формируется язвенный дефект. Иногда корка особенно сильно выражена (устрицеобразная), редко приподнимается над окружающей кожей (рупия). Язвенный дефект имеет  округлую или овальную форму, крутовозвышающиеся гиперемированные, отечные края, кровоточащее дно с вялыми грануляциями и слизисто–гнойным отделяемым. Язва болезненна. В течение длительного времени (до нескольких месяцев) эктима очищается от гноя и заживает глубоким рубцом. При неблагоприятном течении процесса наблюдается гангренизация в области язвы (эктима гангренозная) или обширный распад подлежащих тканей (вплоть до костей) – эктима проникающая или сверлящая.

Наиболее  частая локализация эктим – кожа голеней, обычно элементы эктим единичны (описано не более 10 элементов). Реже эктимы локализуются на ягодицах, бедрах, туловище.  

1.4.3.СМЕШАННЫЕ  СТРЕПТО-СТАФИЛОДЕРМИИ

     1.4.3.1. ИМПЕТИГО ВУЛЬГАРНОЕ (СМЕШАННОЕ)

Импетиго  вульгарное (смешанное). Заболевание  высококонтагиозное (особенно в детских  коллективах). Клинически эта форма  пиодермии характеризуется проявлениями, свойственными импетиго стрептококковому, остиофолликулитам и фолликулитам. На воспаленной, гиперемированной коже возникают фликтены, остиофолликулиты и фолликулиты, окруженные венчиком гиперемии. Во время развития патологического  процесса на коже образуются эрозии округлой и неправильной формы с розово–красным слегка кровоточащим дном, толстые, грубые, соломенно–желтые, «медовые» корки. Очаги вульгарного импетиго склонны  к периферическому росту, могут  сливаться между собой, захватывая значительные участки кожи, и принимать  диссеминированный характер. В таких  случаях возможно болезненное увеличение лимфатических узлов, повышение  СОЭ, лейкоцитоз. Локализация – кожа лица, открытые участки конечностей. Прогноз заболевания обычно благоприятный: на 5–7 сутки корки отторгаются, оставляя вторичное, эритематозное, слегка шелушащееся  пятно, которое бесследно исчезает. В тяжелых случаях у детей  может быть осложнение в виде острого  нефрита.  

1.4.3.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВЕННО-ВЕГЕТИРУЮЩАЯ  ПИОДЕРМИЯ

Хроническая язвенно–вегетирующая пиодермия. Встречается  в любом возрасте, однако чаще у  лиц от 40 до 60 лет. Развитию процесса способствуют тяжелые иммунодефицитные состояния, связанные с сопутствующими заболеваниями, интоксикации (язвенный колит, злокачественные опухоли  внутренних органов, лимфомы, алкоголизм, наркомании), приводящие к дефициту Т– и В– клеточной системы иммунитета. Для клинической картины заболевания характерно развитие на месте пустул или фолликулитов изъязвленных бляшек синевато–красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченных от окружающей здоровой кожи, возвышающихся над ней, имеющих неправильные округлые или овальные очертания. Поверхность бляшек полностью или частично изъязвлена. Кожа вокруг язв воспалена, на ней можно видеть фолликулярные и нефолликулярные поверхностные пустулы, местами сливающиеся в сплошные поля поражения, покрывающиеся гнойными корками, из–под которых отделяется серозно–гнойный экссудат. Процесс расползается, захватывая все новые участки кожного покрова, сопровождаясь болезненностью, ограничениями движений в конечности. Такой процесс расценивается, как ангиит кожи. Течение язвенно–вегетирующей пиодермии очень длительное (месяцы и даже годы), с периодами затухания и обострения.