Особенности приема лекарсвенных средств

      Длительный  прием многих лекарств, в частности  успокаивающих, обезболивающих, снотворных, вызывает привыкание к ним и увеличение их дозы. Это может стать причиной лекарственной интоксикации. Для  предупреждения нежелательных последствий  врач обычно назначает такие препараты на короткий срок, с перерывами и часто заменяет па аналогичные по действию средства.

      Для предупреждения лекарственной интоксикации важно снизить употребление соли и нормализовать потребление

      жидкости, которой старые люди выпивают весьма недостаточно и тем самым искусственно снижают мочеотделение.

      Употребление  алкоголя совместно с лекарствами  у пожилых людей может привести к трагическим результатам.

      Обобщенные  сведения о возможных осложнениях  лекарственной терапии у людей  старших возрастов представлены в таблице 9.

      Совместное  назначение двух или нескольких лекарственных  препаратов в гериатрической практике не противопоказано.

      Однако  с возрастом значительно повышается частота нежелательных реакций  по мере увеличения количества одновременно применяемых средств. Так, привычный прием слабительных людьми старческого и пожилого возраста способствует повышенному выделению калия из организма.

      Это необходимо учитывать при приеме целанида, дигоксина, дигитоксина, особенно в сочетании с мочегонными средствами (фуросемид, диакарб, гипотиазид).

      Препараты кальция могут повышать токсичность  сердечных гликозидов (целанид и  др.), а фенобарбитал ускоряет обезвреживание сердечных гликозидов и снижает  их эффективность. Поэтому больному не рекомендуется без назначения врача прибегать к комбинированному приему препаратов.

      Вместе  с тем целесообразно сочетать применение лекарств с так называемыми  гериатрическими препаратами. В  качестве таких средств с успехом  используют витамины (В6, В5), витаминные комплексы (декамевит, геровит и др.), а также аминокислоты и микроэлементы.

      Гериатрические  препараты нормализуют реакцию  стареющего организма на лекарства  и предотвращают возникновение  побочных эффектов. Микродозы марганца, меди, кобальта, никеля, ванадия, цинка, молибдена постоянно обнаруживаются в препаратах растительного происхождения.

      Доказано, что они усиливают лечебные свойства витаминов, препаратов для лечения  анемии (ферковен, антианемин, гемостимулин и др.), сердечных гликозидов и  т. д.

      Микроэлементы в значительных количествах содержатся в цветочной пыльце, прополисе, маточном молочке. Микроэлементы участвуют в обмене веществ, обладая высокой физиологической активностью, успешно применяются при лечении атеросклероза, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний в гериатрической практике.

      Отечественные и зарубежные фирмы выпускают  поливитаминные препараты с микроэлементами, а также макро- и микроэлементные  комплексы, например капли Береша.

      Пожилые и лекарства, практикум для провизоров

      Пожилые люди в силу возрастных особенностей физиологии чаще других обращаются в аптеку. Болезни, "накопленные" за долгую жизнь, требуют к себе постоянного внимания, что негативно сказывается на и без того скудном бюджете российского пенсионера.

      В настоящее время все громче звучит призыв медицинской общественности к уменьшению числа и частоты приема лекарственных средств в пожилом возрасте.

      Этой проблеме посвящена наша публикация.

      Михаил Зейгарник

      Цифры и факты

      Около 80% пожилых людей страдают минимум  одним, а чаще - несколькими хроническими заболеваниями.

      Так, в США среднестатистический пациент  в возрасте более 65 лет получает в среднем 10,7 новых или возобновляемых рецептов. При этом, как правило,  предполагается использование нескольких лекарств. В США и Великобритании пожилые пациенты составляют треть от общего числа потребителей лекарств.

      В Италии 40% людей старше 70 лет ежедневно  принимают от 4 до 6 препаратов, а  еще 12% - более 9 лекарств, то есть более  половины итальянских стариков ежедневно  становятся жертвами полипрагмазии. 
Естественно, что количество принимаемых лекарств прямо пропорционально числу побочных эффектов, вызываемых ими. Кроме того, возрастает риск проявления лекарственных взаимодействий, в том числе и неблагоприятных.

      Есть  и третий значимый аспект этой проблемы - увеличение нагрузки на бюджеты самих пациентов, членов их семей, страховых компаний, медицинских учреждений, наконец, на федеральные и региональные бюджеты.

      Лекарственные средства, чаще других вызывающие побочные эффекты (ПЭ) у пожилых людей:

Доля  от всех ПЭ,%

      Гипотензивные средства                                                                      13,1

      Антипаркинсонические  средства                                                        13,0

      Кортикостероиды                                                                                  12,3

      Психотропные  препараты                                                                    12,1

      Препараты наперстянки                                                                       11,5

      Инсулин и другие сахароснижающие средтва                                    9,2

      Диуретики                                                                                               8,0

      Все это заставляет более внимательно относиться к количеству назначаемых препаратов, их сочетаниям, продолжительности курса терапии и его стоимости.

      - На что жалуетесь?

      - На возраст...

      Позволим  себе вкратце напомнить некоторые  положения общей клинической  фармакологии, иллюстрирующие особенности фармакокинетики лекарственных препаратов в пожилом возрасте.

      * Снижение общего объема жидкости  в организме, в том числе  и объема циркулирующей крови,  что приводит к повышению концентрации  лекарственного вещества в организме  (относится к водорастворимым препаратам);

      * Пониженное содержание альбуминов  в крови увеличивает концентрацию  свободного (активного) препарата  в крови (относится к альбумин-связываемым  препаратам);

      * Снижение объемной скорости кровотока  приводит к уменьшению фильтрации  в почках, что приводит к увеличению концентрации препаратов, выводящихся с мочой;

      * Снижение эффективности работы  ферментных систем печени вызывает  увеличение концентрации в крови  препаратов, подвергающихся биотрансформации  в неактивные метаболиты с  помощью указанных систем;

      * Уменьшение интенсивности моторики  желудочно-кишеного тракта приводит  к усилению всасывания лекарственных  препаратов, в то же время снижение  перфузии кишечника кровью вызывает  уменьшение всасывания (биодоступности) препарата;

      * Снижение массы тела за счет мышечной и жировой тканей вызывает уменьшение объема распределения лекарственных средств;

      * С возрастом уменьшается удельное  число рецепторов (в том числе  в центральной нервной системе), что может способствовать удлинению  времени действия лекарственных средств (относится к препаратам с рецептор-опосредованным механизмом действия). 
В целом можно утверждать, что с возрастом эффективная доза лекарственного вещества снижается.

      Пить или не пить - вот в чем вопрос

      Одной из существенных проблем в современной фармакотерапии является комплайнс, или приверженность больного лечению (удачного термина в русском языке пока не придумали). Пожилому человеку в особенности трудно уследить за регулярностью и правильностью приема назначенных ему лекарств. Основных причин несколько: обилие принимаемых препаратов, отсутствие четких представлений о свойствах и механизмах конкретных лекарств, различия в кратности и времени приема в течение дня, естественное снижение активности памяти на недавние события. Все это вместе взятое нередко приводит к тому, что человек не в состоянии вспомнить, принимал он уже препарат или нет.

      Для решения этой проблемы существует несколько путей:

      * уменьшение общего числа принимаемых  препаратов путем назначения  только необходимых и исключения  препаратов со сходными свойствами (например, замена желчегонного препарата в сочетании с ферментным на комбинированный) - относится к компетенции врача;

      * четкий инструктаж при отпуске  препарата в аптеке о кратности  приема и продолжительности курса  лечения - относится к компетенции как врача, так и провизора;

      * приобретение (или изготовление) специальных  пеналов, в которых лекарства  раскладываются на несколько  дней вперед по часам их  приема по ячейкам, что широко  практикуется в ряде зарубежных  стран. Открыв нужную ячейку, больной находит в ней все, что ему нужно принять в данный момент, не задумываясь о том, что он принимает (он это уже сделал, раскладывая лекарства по ячейкам). К сожалению, такого рода пеналов пока в продаже в наших аптеках нет. (Производители! Бесплатно отдаем идею.)

      "Примечательным примером отсутствия приверженности к назначенному лечению служит история мужчины в возрасте 71 года, предпринявшего попытку к самоубийству. Оказалось, что он собрал 46 пузырьков, содержащих 10685 таблеток. Как было выяснено, в течение 17 месяцев ему предписали принимать по 27 разных таблеток ежедневно..."

       Что? Когда? Сколько?

      Психотропные  препараты. Мировая статистика показывает, что пожилыми людьми, составляющими  в разных странах от одной четверти до одной пятой всего населения, потребляется треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов. Особенно настораживает количество используемых средств бензодиазепинового ряда.

      Последние вызывают до 40% случаев побочных эффектов, если не учитываются возрастные особенности организма. Сравнение фармакокинетики бензодиазепиновых производных у стариков и молодых показало одинаковые параметры для тех препаратов, которые связываются с глюкуроновой кислотой (оксазепам, нитразепам, лоразепам, темазепам). В то же время выведение хлордиазоксида, диазепама в пожилом возрасте замедляется в результате угнетения окислительного метилирования.

      Относительно  недавние кинетические исследования (2007г.) показали, если у молодых препарат выводится за 8 часов,  то у пожилых он может оставаться в организме в течение суток, накапливаясь при повторных приемах и вызывая побочные эффекты: сонливость, заторможенность, спутанность сознания.

      Указанные проявления передозировки нередко  трактуются как симптомы старческого  слабоумия, что влечет за собой назначение дополнительных лекарств.

      Кроме того, проведенные исследования показали, что постоянный прием бензодиазепиновых  препаратов увеличивает частоту  падений, что в старческом и пожилом  возрасте чревато фатальными повреждениями (в частности, переломом шейки бедренной кости и др.)

      В пожилом возрасте широкое применение имеют препараты, улучшающие микроциркуляцию  в головном мозге.

      В редакционной статье British Medical Journal (BMJ, 1992, vol. 304(4), p. 5-6) отмечается, что синдром  возрастного ухудшения памяти "является пока слишком широким понятием, чтобы оправдать его медикаментозное лечение".

      Руководство по клинической фармакологии и фармакотерапии (Ю.Б.Белоусов, В.С.Моисеев, В.К.Лепахин, 1993) содержит следующее утверждение: "Широкое использование в гериатричесой практике препаратов, улучшающих микроциркуляцию и церебральный кровоток, вряд ли оправдано, так как они не предотвращают старческого слабоумия".

      Очевидно, что разнообразные кавинтоны, циннаризины  и т.д. возникли не на пустом месте, однако они пока что успешно замещают нишу, которая по праву должна принадлежать серьезным этиотропным препаратам для лечения болезни Альцгеймера и других синильных психических расстройств.