Особенности приема лекарсвенных средств

      Одна  из сложнейших задач, которую приходится ежедневно решать педиатрам, – подбор медикаментов с учетом их терапевтического действия, противопоказаний, вероятности возникновения побочных эффектов, совместимости с другими препаратами, влияния на имеющиеся у ребенка другие заболевания. С этим постоянно сталкиваются детские врачи всех специальностей.

      Примером  может служить терапия эпилепсий и эпилептических синдромов у детей.

      Лечение эпилепсий у детей необходимо проводить с учетом этиопатогенетических факторов. Однако основу фармакотерапии составляет длительный (часто многолетний) прием противоэпилептических препаратов (ПЭП).

      Эффективность терапии эпилепсий в первую очередь  зависит от адекватности выбора ПЭП. При неверном выборе препарата (без  учета формы эпилепсии, типа приступов  и сопутствующей патологии) лечение  может быть неэффективным, а также  ухудшать состояния ребенка за счет аггравации приступов.

      Так, например, карбамазепин и фенитоин могут значительно ухудшать течение  миоклонической и абсансной эпилепсии, ламотриджин – миоклонической эпилепсии, этосуксимид – генерализованных тоникоклонических припадков.

      Назначение ПЭП без учета имеющейся у ребенка соматической патологии может привести к ухудшению ее течения и появлению токсических эффектов, а в конечном итоге – утяжелению самой эпилепсии.

      Наиболее  часто такие ситуации могут возникать  при назначении препаратов вальпроевой кислоты пациентам с нарушениями функции печени и поджелудочной железы, карбамазепина и фенитоина – при брадикардии и нарушении сердечного ритма, топирамата – при мочекаменной болезни.

      При назначении ПЭП в политерапии  обязательно следует учитывать их взаимодействия друг с другом.

      Наиболее  значимым это является при назначении комбинаций препаратов вальпроевой  кислоты и ламотриджина (отмечается нарастание концентрации ламотриджина), таковых вальпроевой кислоты  и карбамазепина (нарастание токсических эффектов последнего), препаратов вальпроевой кислоты и фенобарбитала (нарастание токсических эффектов фенобарбитала).

      Также необходим учет взаимодействия с  лекарственными средствами других групп, которые принимает ребенок, поскольку  целый ряд препаратов обладает проконвульсивным действием либо увеличивает риск побочных эффектов за счет увеличения концентрации ПЭП либо их токсических метаболитов в крови.

      Лечение эпилепсий отличается длительностью  и необходимостью регулярного приема медикаментов. В связи с этим возникает ряд требований к ПЭП для детей.

      1. Препарат должен обладать приемлемыми  вкусовыми качествами.

      2. Необходимо наличие лекарственных  форм, содержащих «детские» дозы  ПЭП, чтобы не возникало надобности  делить таблетки на множество  частей, в том числе и в тех случаях, когда «деление» в инструкциях по применению не рекомендовано.

      3. Форма выпуска препарата должна  обеспечивать возможность его  приема в тех случаях, когда  в силу своего состояния ребенок  не может глотать, особенно  капсулы, крупные таблетки.

      Помощь  детям, страдающим эпилепсиями в  Украине, не может быть оказана в  полном объеме в связи с отсутствием  в нашей стране ряда лекарственных  средств, которые давно и успешно  используются за рубежом, таких как  эсликарбазепин, вигабатрин, синактен депо, зонизамид, клобазам.

      Кроме того, применение ряда новых эффективных  ПЭП официально не разрешено до определенного  возраста: ламотриджина и топирамата – до 2 лет, леветирацетама – до 4 лет.

      Расчет  суточных доз ПЭП необходимо проводить  с учетом массы тела пациентов, с соблюдением рекомендаций по режиму наращивания доз для каждого препарата. Даже при достижении ремиссии дозировки должны пересматриваться каждые 6 месяцев в связи с ростом и изменением веса ребенка.

      Недостаточные дозы ПЭП не дадут желаемого эффекта, а неоправданно высокие могут приводить к возникновению токсических эффектов.

      Успешное  лечение эпилепсий возможно лишь при тщательном соблюдении режима приема ПЭП:

      • прием строго по часам;

      • кратность приема в зависимости  от времени полувыведения;

      • соблюдение рекомендаций по назначению в связи с приемом пищи;

      • распределение препарата в течение  суток в зависимости от времени  возникновения припадков (для достижения максимальной концентрации в типичное время их появления);

      • учитывая особенности метаболизма  в детском возрасте, однократный  прием ПЭП неприемлем (даже хроноформы назначают не менее чем в два приема); такой режим способствует большей эффективности, а также снижению медикаментозной нагрузки на внутренние органы и токсичности.

      К сожалению, выбор детских лекарственных  форм в эпилептологии в Украине  крайне ограничен.

      Так, для лечения эпилептического  статуса в нашей стране применяются  лишь бензодиазепины для внутримышечного  и внутривенного введения и конвулекс (вальпроат натрия), который можно  вводить лишь внутривенно. В связи  с этим очень сложно оказать ребенку с эпилепсией экстренную помощь в домашних и амбулаторных условиях.

      В то же время в странах зарубежья  арсенал медикаментов для неотложной помощи значительно шире.

      Для купирования эпилептического статуса  на дому применяются ректальные тюбики, содержащие диазепам, а в лечебных учреждениях возможно использование таких препаратов, как лоразепам, фенобарбитал, фенгидан (фенитоин).

      Фармакотерапия  эпилепсий у детей наглядно демонстрирует  множество проблем, требующих разрешения. Одним из действий в данном направлении, которые можно предпринять в настоящее время, может стать создание педиатрических формуляров лекарственных средств, содержащих наиболее полную и современную, регулярно обновляемую информацию обо всех препаратах, разрешенных к применению у детей.

      Такие формуляры созданы и опубликованы в Великобритании в 2002 г., в России – в 2007 г. Это – узаконенные  официальные издания, в отличие  от научных статей, заключений экспертов, результатов клинических исследований.

      Лекарства и старость

      Старость - это неизбежный этап развития организма.

      И нем различают естественное, преждевременное  и замедленное старение.

      Однако  периоды жизни не имеют резких границ. С увеличением продолжительности  жизни изменились представления  и о времени наступления старости.

        Так средняя продолжительность жизни в Древнем Риме составляла 28-30 лет, поэтому 40-летние люди считались стариками, а 60-летние - пригодными только для жертвоприношений.

      В настоящее время, по классификации  Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), возраст 45-59 лет считается средним, 60-74 года - пожилым, людей в возрасте 75 лет и старше называют старыми, а свыше 90 лет - долгожителями.

      Специалисты-геронтологи (от греческого "герон" - старик) выделяют календарный возраст, зависящий  от количества прожитых лет, и биологический возраст. Люди стареют в разном темпе. Продолжительность их предстоящей жизни, приспособительные возможности в одном и том же возрасте могут существенно отличаться друг от друга.

      Одни  геронтологи считают, что старение генетически запрограммировано, другие - что оно является результатом разрушения организма повреждающими факторами, возникающими в ходе самой жизни. К факторам, приводящим к старению, можно отнести стресс, болезни, нарушение обменных процессов в организме, воздействие чужеродных веществ, например лекарств, пестицидов, гербицидов, температурные повреждения, недостаточное выведение продуктов распада белков, кислородное голодание (гипоксия) и другие.

      Старение  происходит на разных уровнях и затрагивает  клетки, органы, ткани и целые  системы.

      Так, например, темпы старения сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем опережают  темпы старения выделительной системы. При этом в организме происходят как качественные, так и количественные изменения. При старении в период с 25 до 60 лет масса мышц уменьшается на 20%, количество воды - на 10-15%, а после 70 лет - даже на 15-20%. Уменьшаются массы сердца и печени на 10-15%, почек, селезенки, мозга. Кровоток в почках снижается вдвое, а вот количество жира увеличивается на 10-20%. Таким образом, стареющий организм приобретает новые свойства.

      Однако  старость - это не болезнь, хотя многие заболевания пожилых и старых людей связаны с закономерными  возрастными изменениями. Порой  патологию больных старых людей  сравнивают с айсбергом, у которого более 6/7 объема скрыто под водой. У них в среднем диагностируется не менее 5 болезней. Накопление их происходит с 40-45 лет.

      Но  в пожилом и особенно в старческом возрасте уменьшается количество острых заболеваний и увеличивается  число хронических болезней. Изменяются их течение, симптомы и т. д. В связи со всеми перечисленными особенностями стареющего организма он иначе реагирует и на действие лекарственных препаратов.

      У пожилых и старых людей возрастает количество токсических и нежелательных  воздействий лекарств на организм, особенно при их комбинации. Повышается чувствительность к лекарствам. Риск нежелательных последствий лекарственной терапии у людей старше 60 лет в 2-3 раза выше, чем у 30-40-летних.

        Наибольшее число смертных случаев,  связанных с приемом лекарств, приходится на возрастную группу 80-90 лет. В связи с этим недопустимо самолечение для пожилых и старых людей. Нередко оно способствует дальнейшему развитию болезней, весьма часто переходящих в тяжелые, неизлечимые формы.

      В чем же заключаются особенности применения лекарств людьми старших возрастов?

      Нужно помнить, что у стареющих людей  замедляются скорость и эффективность  всасывания, распределения, обезвреживания и выведения лекарств. Это объясняется  меньшими причинами, например снижением  кровотока и изменением проницаемости стенок сосудов. В связи с этим всасывание лекарств даже при подкожном и внутримышечном введении происходит медленно. Уменьшение секреции соляной кислоты в желудке снижает всасывание аспирина и фенобарбитала.

      Ослабление  сократимости желудка и кишечника замедляет продвижение лекарств и изменяет скорость наступления эффекта. Повышение опасности развития лекарственной интоксикации часто обусловлено снижением содержания белков в плазме крови у пожилых людей, а также накоплением обезвреживающей функции печени и выделительной способности почек. Безуспешность, а иногда и отрицательный эффект лекарственной терапии в гериатричекой практике могут быть следствием истощения клеток организма в результате старения и болезней. Поэтому у пожилых и старых пациентов увеличение дозировок лекарств далеко не всегда обеспечивает лечебный эффект, но легко вызываетинтоксикацию. Это ярко проявляется при приеме сердечных гликозидов: дигоксина, дигитоксина, целанида; гидропиперина, эфедрина и других препаратов

      Одним из основных положений гериатрической фармакологии является необходимость  избегать больших нагрузок лекарственными препаратами. Особенно тяжело переносятся  в пожилом возрасте ударные дозы лекарств. Они так же вредны, как  большие физические, эмоциональные нагрузки и переедание. В связи с этим особое внимание нужно уценить регулярности приема назначенных препаратов. В пожилом и особенно в старческом возрасте люди часто забывают принимать лекарства или повторно применяют их через короткий срок. Для избежания таких ошибок полезно отложить суточную дозу лекарства, чтобы по оставшимся порошкам или таблеткам можно было судить, сколько раз оно примято.

      По  возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм. Из-за плохого  зрения, дрожания рук трудно соблюдать точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, может быть нарушена плотность упаковки и, следовательно, герметичность флаконов с лекарством, что может изменить концентрацию препарата в связи с испарением, вызвать микробное загрязнение, разложение.

      ВНИМАНИЕ! Начальные и поддерживающие дозы лекарств в гериатрической практике должны быть в два раза меньше по сравнению с дозами для среднего возраста.

      ВНИМАНИЕ! Подбор доз людям пожилого и старческого  возраста проводится врачом индивидуально.