Особенности приема лекарсвенных средств

      Пациенты старше 65 лет.  Другую возрастную группу, физиологические особенности которой требуют корректировки доз в сторону уменьшения, составляют люди пожилого и старческого возраста. Это связано с тем, что функциональные возможности большинства систем и органов постепенно снижаются в течение всей жизни.

      Большая часть связанных с возрастом  объективных биологических изменений  не оказывает практического влияния  на повседневную активность, но в период болезни или существования в условиях стресса эти изменения становятся очень важным фактором.

      Разумеется, это только определенная тенденция, нельзя считать возрастные изменения  решающим фактором, определяющим качество жизни каждого человека старше определенного возраста. Приблизительно у трети здоровых людей возрастного ослабления функций не происходит. Однако со временем накапливается все больше “мелких поломок”. Во многом они обусловлены образом жизни, привычками, характером питания и воздействием окружающей среды. Часть из них являются последствиями перенесенных ранее заболеваний.

      С возрастом люди начинают также по-другому  использовать лекарства. Во-первых, их принимают значительно чаще, поскольку  чаще болеют. Во-вторых, увеличивается  число взаимосвязанных друг с другом заболеваний. Лечение каждого из них требует назначения особых препаратов, которые должны правильно сочетаться друг с другом.

      Какие же возрастные особенности организма  в наибольшей степени влияют на фармакокинетику  лекарств?

      Наиболее  важными изменениями являются снижение выделительной способности почек, ухудшение кровоснабжения различных  органов и тканей, в том числе  печени из-за склерозирования сосудов  и снижения величины сердечного выброса, уменьшение мышечной массы и содержания альбумина плазмы, накопление жировой ткани, уменьшение содержания воды в тканях, вероятно ограничение компенсаторных возможностей в связи с возрастными изменениями в мозге. Все эти нарушения могут замедлять всасывание лекарств, уменьшать интенсивность биотрансформации и скорость выведения. В пожилом возрасте переносимость нагрузок, в том числе и фармакологических, значительно снижена, в связи с чем даже незначительная интоксикация представляет серьезную опасность. Также возрастает вероятность того, что накопление в организме лекарства дойдет до токсического уровня при назначении обычных терапевтических доз. Это требует уменьшения доз и увеличения интервалов между их приемом.

      Дополнительным  фактором риска для пациентов  пожилого возраста является употребление большего (почти в три раза) количества лекарств по сравнению с представителями всех остальных возрастных групп. Причем женщины используют большое число препаратов в 2 раза чаще, чем мужчины.

      В среднем пожилой человек получает около 18 рецептов в год, при этом более 50% пациентов не соблюдают в точности предписанный врачом режим приема, а примерно 25% совершают ошибки, приводящие к развитию побочных действий. Известно, что число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда принимается один препарат, и до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств.

      Частота побочных действий у пожилых людей  более чем в 2 раза выше, чем у  молодых. Число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда  принимается один препарат, до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств.

      С возрастом, по-видимому, истощаются и  некоторые механизмы регуляции  гомеостаза – способности к сохранению постоянства внутренней среды организма в условиях непрерывно меняющегося состояния внешней среды.

      А ведь гомеостатические реакции являются важным компонентом общей реакции  на лекарство, они могут менять характер или интенсивность ответа на введение препарата.

      Например, увеличение сердечного выброса, необходимое  при слабой или умеренной физической нагрузке, происходит у пожилых людей не за счет повышения частоты сердечных сокращений, как у молодых людей, а в результате увеличения ударного объема (количество крови, выбрасываемое сердцем при очередном сокращении).

      В старости у большинства пожилых людей развитых стран повышается кровяное давление, нарушается температурная регуляция (поэтому старые люди плохо переносят понижение температуры), повышается чувствительность к снотворным и успокаивающим средствам, анальгетикам. С другой стороны, уменьшается выраженность реакций на стимуляторы и блокаторы бета-адренорецепторов, что связано с изменением свойств и числа этих рецепторов.

      Выяснением  особенностей действия и применения лекарств у людей пожилого и старческого  возраста занимаются гериатрическая фармакология и гериатрическая медицина (от греческого geron – старик и iatros – врач), приобретающие в последнее время все большее значение в связи со значительным увеличением числа пожилых людей. 

      Особенности фармакотерапии в  детском возрасте 

      Фармакотерапия (греч. pharmakon – лекарство, therapeia –  лечение) – это лечение больного лекарственными средствами. В традиционном понимании фармакотерапия является одним из основных методов консервативного  лечения. Это – быстро развивающееся  направление современной клинической медицины, разрабатывающее научно обоснованную систему принципов применения препаратов с целью прерывания или замедления развития болезни.

      Лекарственные средства могут воздействовать на причину (этиотропное лечение), ведущие звенья патогенеза (патогенетическая терапия), а также устранять тягостные или неблагоприятные проявления заболевания (симптоматическая терапия).

      К главным требованиям, предъявляемым  ко всем препаратам, относятся эффективность  и безопасность, что особенно актуально, когда речь идет о медикаментах для детей.

      Дети  – ценный ресурс любой нации, и  их здоровье является важной составляющей будущего успеха общества. Ребенок  – не уменьшенная копия взрослого! Наименее зрелые у детей жизненно важные органы: печень, почки и мозг. В связи с этим, метаболизм, усвоение и элиминация лекарственных средств значительно отличаются от таковых у взрослых, а патологические процессы дополнительно меняют функции органов, которые участвуют в усвоении, распределении и выведении препаратов, что часто приводит к недостаточной эффективности фармакотерапии либо возникновению токсических эффектов.

      Помимо  этого, различия в фармакодинамике  и фармакокинетике у детей  не являются однонаправленными для  различных медикаментов. По характеру  взаимодействия с большинством лекарственных средств организм ребенка приближается к таковому взрослого лишь к 1214 годам. Наиболее выражены отличия взаимодействия медикаментов с организмом у новорожденных и грудных детей.

      Некоторые исследования показали, что чем младше ребенок, тем он более чувствителен к нежелательным эффектам лекарственных средств [1]. Кроме того, маленькие дети не в состоянии описать свои ощущения во время лечения, поэтому крик или плач могут быть единственным признаком неблагоприятного влияния терапии. Все это создает трудности для контролируемой фармакотерапии и повышает значение тщательного клинического наблюдения за состоянием функций и поведением ребенка при лечении.

      Исходя  из сказанного выше, в педиатрической практике дополнительно возникает ряд особых требований к медикаментозному лечению:

      • дозирование медикаментов в зависимости  от возраста и массы тела ребенка, соблюдение кратности приема;

      • адекватность способа введения препарата  с использованием детских лекарственных  форм;

      • учет физиологических и патологических особенностей детского организма, в частности, несовершенства метаболизма при синтезе, изготовлении и применении фармпрепаратов.

      Терапевтические дозы медикаментов у детей определяют, исходя из клинического опыта их применения в различных возрастных группах. Устанавливают общие закономерности дозирования в единицах массы (г, мг) и объема (каплях, мл) на 1 кг массы или 1 м2 поверхности тела, редко – на один месяц или же на один год жизни.

      Соблюдение  режима дозирования у детей не всегда удается, так как многие препараты не имеют специальной формы выпуска. В детских формах выпускаются всего 10% от общего количества существующих медикаментов. В Украине мало выпускаются и применяются у детей такие лекарственные формы, как карамели, пастилки, бальзамы. Лишь в последние годы шире стали использовать суспензии, сиропы, свечи, содержащие высокоэффективные фармингредиенты.

      Биодоступность  препаратов у детей трудно предсказуема, особенно широко варьирует при пероральном  введении. Это зависит от состояния желудочнокишечного тракта: воспаления, повреждения слизистой кишечника, нарушения в ней микроциркуляции. Для получения высокой биодоступности необходимо парентеральное введение лекарственных средств. При парентеральном введении небольших объемов необходимо учитывать «мертвое» пространство шприца, для уменьшения погрешности препараты необходимо разводить. Эффективным у детей является введение медикаментов путем ингаляций, эндотрахеальных инстилляций, эндоназально.

      Возможно, подобные результаты обусловлены тем, что препараты вводили в неопорожненный кишечник.

      При выборе способа введения медикаментов у детей следует максимально  избегать болевых воздействий, например, при наличии катетера лучше вводить препараты внутривенно, а не внутримышечно.

      Морфофункционально детский организм существенно отличается от организма взрослого, наиболее это касается новорожденных и детей первых месяцев жизни. Ниже перечислены особенности, которые значимы для успешности терапии и риска возникновения побочных эффектов у детей. У маленьких детей более выражена васкуляризация желудка и кишечника, ниже кислотность желудочного сока (в 34 раза ниже, чем у взрослых), выше проницаемость пор кишечника для крупных молекул. Количество альбумина в плазме крови меньше, поэтому у грудных детей лекарственные средства менее прочно связываются с белками, что способствует повышенной десорбции и увеличению свободной фракции препарата в крови. Эти особенности детского организма обусловливают облегчение пассивного транспорта медикаментов и их более высокую биодоступность.

      У детей в возрасте до одного года больше относительное содержание воды в организме (70 против 60% у взрослых) и объем внеклеточной жидкости (40 против 20% у взрослых), поэтому для  многих медикаментов, чтобы достигнуть тех же концентраций в плазме крови, требуется введение более высоких доз. Многие препараты лучше проникают через гематоэнцефалический барьер изза незавершенного развития гистогематических барьеров. В тоже время лекарственные средства в меньшей степени сорбируются тканью мозга, поскольку она содержит меньше липидов.

      Метаболическая  инактивация препаратов у детей  снижена в связи с меньшей  массой паренхимы печени, низкой активностью  окислительных ферментов и системы  детоксикации. Только в раннем детском  возрасте возможно образование метаболитов, которые не обнаруживаются у взрослых и детей старшего возраста при введении некоторых медикаментов, например, аминазина, сибазона, промедола.

      Выведение лекарственных средств почками  у новорожденных и детей первого  года жизни замедлено, что связано с более низкой, чем у взрослых, клубочковой фильтрацией и меньшей проницаемостью базальной мембраны почечных клубочков.

      В России создаются и внедряются в  практику стандарты диагностики  и лечения различных заболеваний, которые должны пересматриваться каждые 23 года с учетом достижений науки и появления новых, современных, высокоэффективных препаратов.

      Это – разработанные документы, помогающие врачам принять правильные клинические  решения, в том числе и в  выборе адекватного медикаментозного средства. К сожалению, следует признать, что на сегодняшний день научно обоснованная информация о применении медикаментов в педиатрии недостаточна или отсутствует. Часто только данные, предоставленные фармацевтической компанией, являются единственным источником информации для врачей.

      Поэтому не только пациенты и их родители, но и врачи часто имеют ошибочные  представления относительно выбора и применения препаратов в педиатрии.

      Дополнительные  сложности возникают в связи  с тем, что многие лекарственные средства не исследованы, не разрешены для применения у детей, отсутствуют данные об их эффективности и безопасности.

      Ряд препаратов, официально разрешенных  только для взрослых, назначают и  детям, исходя из выбора между риском/пользой  для конкретного больного, при отсутствии «детских» средств. В то же время медикаменты, которые зарегистрированы для взрослых, могут оказаться малоэффективными, бесполезными либо даже вредными для детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, около половины лекарственных средств назначают нерационально, применяют неправильно, а треть населения по разным причинам не имеют доступа к необходимым медикаментам.