Особенности нарушения понимания устной речи, чтения и письма при акустико-гностической сенсорной афазии

4. Афазия при опухолях головного мозга:

Симптоматика  и динамика афазии в этом случае определяется целым рядом факторов. Афазия может возникать на разных этапах заболевания, может быть одним  из первых неврологических симптомов, если опухоль расположена близко к коре, может появляться позже, когда уже есть другие очаговые симптомы, как следствие прогрессирующего роста опухоли. Она может появляться на поздних стадиях болезни за счет сдавления головного мозга при росте опухоли, даже расположенной в другом полушарии (не доминантном по речи).

Клиника и динамика афазии может  зависеть от характера опухоли: доброкачественная  или злокачественная, от темпов ее роста. Афазия также зависит от этапа  болезни: дооперационный, послеоперационный, резидуальный и от возможности рецедива опухоли.

При доброкачественной опухоли  обычно имеет место постепенное  нарастание симптоматики. По мере роста  опухоли стирается диссоциация  в нарушении различных речевых  функций и в той или иной мере прогрессирует расстройство всех компонентов речи (от дифференцированной симптоматики - к тотальной афазии).

При злокачественных опухолях симптоматика афазии нарастает быстрее. Иногда на ранней стадии болезни возникает  тотальная афазия. Могут наблюдаться  атипичные формы афазии.

Афазия при опухолях зависит  от этапа болезни. После операции речевые расстройства, как правило, усугубляются, особенно после удаления внутримозговых опухолей. В дальнейшем афазия может регрессировать, но в некоторых случаях улучшения в речи больных не отмечаются. Благоприятная динамика (обратная) наблюдается в случае тотального удаления опухоли, расположенной вне речевых зон. Послеоперационная динамика афазии зависит от таких факторов, как характер опухоли (злокачественная - доброкачественная), объема хирургического вмешательства (частичное или тотальное удаление), наличия осложнений во время операции (например, острый отек мозга), локализации опухоли, возраста больного и его компенсаторных возможностей.

1.6 Классификация афазий

Существуют различные классификации  афазии: классическая, неврологическая  классификация Вернике–Лихтгейма, лингвистическая классификация  Х. Хэда, классификация В. К. Орфинской  и другие. Общепринятой является нейропсихологическая классификация афазии А. Р. Лурия (1947, 1962), согласно которой в зависимости от очага поражения различают шесть форм афазии:

1. Акустико-гностическая (сенсорная) – афазия Вернике. В её основе лежит нарушение фонематического слуха, различение звукового состава слов. Наблюдается утрата способности понимания звуковой стороны речи;
2. Акустико-мнестическая -  это нарушение объёма удержания речевой информации, тормозимость слухо-речевой памяти. В основе оптико-мнестической афазии лежит нарушение зрительной памяти, слабость зрительных образов слов;
3. Семантическая - В основе лежат дефекты симультанного анализа и синтеза речи, одновременного схватывания информации. Ведущим дефектом для этой формы является нарушение понимания сложных логико-грамматических структур;
4. Афферентная моторная (от afferentis — привносящий; афференты — нервные окончания). Для таких больных характерно нарушение звена выбора звука. Механизмом является нарушение кинестетических ощущений. Ведущий дефект — невозможность найти точные артикуляционные позы и уклады для произнесения слова;
5. Эфферентная моторная – (efferentis — выносящий; эфференты — конечная часть рефлекторной дуги) впервые описана Полем Брока в 1861 году. Она возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга (двигательный речевой центр (центр Брока)) Она вызывает распад грамматики высказывания и трудность переключения с одного слова (или слога) на другое вследствие инертности речевых стереотипов.;
6. Динамическая  -  проявляется в нарушениях сукцессивной (последовательной) организации речевого высказывания.;

В целом речь афазиков характеризуется  бедностью лексики, они редко  употребляют прилагательные, наречия, описательные обороты, почти не используют и не понимают пословицы, поговорки.

Рис 1. Схема локализации разных форм афазии в левом полушарии  коры головного мозга: передняя и  задняя речевые зоны (по А.Р. Лурии)

2. Глава Акустико-гностическая сенсорная афазия

2.1 Исследование

Как показали  исследования форма, тяжесть и характер афазии зависят от следующих факторов:

- обширности очага поражения  и его локализации;

- характера нарушения мозгового  кровообращения;

- состояния непострадавших отделов  мозга, которые выполняют компенсаторные  функции.

Впервые акустико-гностическую сенсорную афазию описал К. Вернике. Очаг поражения локализуется преимущественно в задней трети 1-й (верхней) височной извилины левого полушария (22 поле, "зона Вернике") - 41-е первичное и 42 и е вторичные звукового анализатора (зона T по Лурия). Центральным механизмом является патология акустического анализа и синтеза звуков речи, что приводит к нарушению фонематического слуха. Расстройство фонематического слуха – центральный дефект сенсорной афазии, обусловливающий грубые нарушения импрессивной речи. Парадигматическая система языка нарушается уже на уровне фонемы. Нарушается противопоставление, распознавание коррелятивных фонем, различающихся в русском языке по:

1) звонкости – глухости;

2) твердости – мягкости;

3) назальности – неназальности  и др.

Лица с сенсорной афазией не могут дифференцированно воспринимать эти признаки звуков, а поэтому слышат и произносят их одинаково или замещают на близкие фонемы, что и ведет к центральному дефекту – нарушению понимания речи. В клинической картине рассматриваемая форма афазии проявляется в феномене «отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, обращенной речи. Нейропсихологический синдром акустико-гностической сенсорной афазии включает: нарушение всех видов устной импрессивной речи; нарушение чтения и письма; нарушение устного счета (со слуха) из-за дефектов анализа звуков; нарушение воспроизведения ритмов; нарушение эмоционально-волевой сферы, проявляющееся в тревожности, легкой возбудимости, неустойчивости эмоциональных реакций. В психологической картине прежде всего обнаруживается нарушение всех функций речи, кроме ее эмоционально-выразительных компонентов.

При сенсорной афазии отмечается нарушение понимания речи, которое начинается уже с непонимания простейших инструкций. Однако лица с данной формой нарушения иногда схватывают в целом смысл высказывания.

При акустико-гностической афазии выделяют три степени развития спонтанной речи:

• При первой (грубой) спонтанная речь состоит из набора случайных звуков, слогов, словосочетаний, что получило название «жаргонафазия», «речевая окрошка» или «словесный салат». Самоконтроль практически отсутствует. Период жаргонафазии обычно держится 1,5–2 месяца, уступая место логорее.
• Вторая (средняя) степень характеризуется наличием литеральных и вербальных парафазий, элементами логореи. Темп речи убыстрен, однако имеют место паузы внутри слова и между словами, которые обусловлены попытками самоконтроля и самокоррекции. В лексическом составе высказывания присутствуют разнообразные части речи, но преобладают глаголы, междометия, местоимения. Несмотря на ограниченность высокоинформативных слов, в большинстве случаев удается передать общий смысл высказывания.
• При третьей (легкой) степени, характерной для более поздних этапов восстановления речи, собственная речь достаточно развернута, разнообразна по лексическому составу и синтаксической структуре. Несколько повышен удельный вес служебных частей речи по сравнению со знаменательными. Отсутствуют произносительные трудности. Речь иногда имеет «затейливый», «витиеватый» стилистический рисунок.

Из-за нарушения  фонематического слуха вторично страдает повторение слов. Отмечены разные варианты нарушения повторной речи. При грубой форме возможно повторение лишь хорошо знакомых слов с большим  числом звуковых искажений. При средней  характерны замены звуков на основе их акустической близости. При повторении фразы сохранна длина предложения, его синтаксический и просодический  «рисунки», но отмечены грубые искажения  лексического состава. Легкая степень  характеризуется приблизительным  соответствием восстановлению спонтанной речи. В сложных речевых конструкциях имеют место парафазии.

В грубых случаях из-за трудностей понимания  обращенных вопросов крайне ограничена диалогическая речь. Для средней  степени характерна возможность  диалога, но не всегда ответ является информативным. Легкая степень характеризуется  отдельными трудностями в понимании  сложных по смысловой структуре  вопросов. Попытки называния при  грубой степени выраженности дефекта  сопровождаются многочисленными искажениями  звуковой структуры слова, вербальными  парафазиями на основе акустической и смысловой близости слов. Несколько  легче называние распространенных действий, чем называние предметов. Средняя степень характеризуется  разнообразными литеральными и вербальными  искажениями в менее частотных  номинациях при сохранности называния  обиходных предметов и распространенных действий. При легкой степени называние  как функция практически не страдает, но иногда отмечаются трудности звуковой организации слов-названий.

Грубая  степень нарушения письменной речи при сенсорной афазии характеризуется  состоянием распада процесса чтения, неумением прочитать вслух и  узнать отдельные буквы; имеют место  элементы глобального чтения. Письмо отсутствует, сохранна лишь возможность написания фамилии и имени. При средней степени возможно чтение вслух, сопровождаемое теми же искажениями, что и экспрессивная речь. Сохранно списывание слов, простых фраз, но письмо под диктовку изобилует множеством ошибок. Для легкой степени характерно свободное чтение фраз и даже текстов с отдельными искажениями в сложных по звуковой и смысловой структуре элементах. Письмо без грубых искажений. Имеется письмо не только под диктовку, но и «от себя».

Опыт  реабилитации больных показывает, что  центральным дефектом при всех формах афазии является нарушение коммуникативной  функции речи, в сложных случаях  приводящее к полной неспособности  больных к вербальной форме общения. Это нарушение проявляется в  дефектах не только внешних форм коммуникации, но и внутренних – нарушается общение  человека с самим собой. При афазии у больного нарушаются понимание  речи, повторение, называние, самостоятельные  речевые высказывания, произношение, чтение, письмо и счетные операции. Афазия сочетается с агнозиями, апраксиями и другими нарушениями высших корковых функций. Наши исследования показали, что при афазии меняется социальный и семейный статус больного, его  отношение к своей личности и  к окружающей действительности.

Восстановление  речи в большинстве случаев не происходит спонтанно. Лечение больных  с афазией не ограничивается обычной  восстановительной терапией (лекарственные  препараты, массаж, лечебная физкультура  и пр.), они, как правило, нуждаются  в длительной комплексной реабилитации.

При афазии проводятся индивидуальные и  групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается  основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с  ним, а также большую возможность  психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в  среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах -- 30—40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых  занятий (три — пять человек) с  одно­типными формами речевых расстройств  и относительно одинаковой стадией  восстановления речи время занятий 45—50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности  личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется  обязательность его посильного участия  в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Основной  задачей речевой реабилитации является не только восстановление речи, но и  социальная реадаптация. Раннее начало реабилитации способствует более полному  восстановлению речевой функции  и влияет на его темп.

По  результатам собственных исследований и данным зарубежных специалистов можно  утверждать, что максимальная эффективность  достигается при начале речевой  реабилитации в первые 3 месяца, при  проведении реабилитационных мероприятий  не менее 3 часов каждую неделю в  течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение  речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 2 лет).

Выбор конкретной технологии речевой реабилитации зависит от периода и этапа  восстановления речевой функции. Задачи этапа реабилитации, определяемые индивидуальным планом (программой реабилитации), соответствуют  характеру и степени нарушения  речи.

В остром и раннем периоде восстановительная  работа ведется при относительно пассивном участии больного в  процессе восстановления речи. На более  поздних этапах восстановления от пациента требуется активное участие в  реабилитации.

В остром периоде занятия логопеда заключаются в установлении контакта с больным, в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление  его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических  функций, изучении эмоционально-волевой  сферы. В этот период занятия логопеда должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется  проводить шепотом.

К концу 3-й недели после инсульта в  большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 мес), когда ведется работа с  конкретной формой афазии.

Восстановление  фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным.

В особо грубых случаях сенсорной  афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы  работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация  его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых  арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем  пишет серию букв, не относящихся  к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать  слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта  своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания  логопеда. Этап неречевого периода  работы с больным может длиться  несколько дней.