Особенности нарушения понимания устной речи, чтения и письма при акустико-гностической сенсорной афазии

При афазии всегда имеет место отклонение от нормы в протекании основных нервных  процессов (возбуждение - торможение). При поражении небольших участков мозга может наблюдаться так  называемая "дымка на всех полушариях". Вокруг очага поражения образуется торможение, угнетение деятельности мозга. Таким образом, к основному  органическому фону будут присоединяться функциональные нарушения.

Бывает трудно определить локализацию очага поражения  из-за разнообразности и сложности  картины афазии. Ее усложняют: наличие  первичного очага, вторичные следствия  и явления компенсации. В процессе компенсации сначала восстанавливаются  простые, примитивные формы речи, затем - более сложные и тонкие.

1.3 механизм возникновения

Механизм афазии очень сложен. В  его основе лежит распад речевого стереотипа. В результате этого больной  утрачивает навыки произношения или  возможность понимания чужой  речи. В зависимости от преобладания тех или других расстройств (навыков  произношения или понимания обращенной речи) различают моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную) афазию.

Моторная афазия - развивается в результате поражения коры левого полушария в области третьей лобной извилины (центр Брока). При этом утрачивается навык произношения. Его утрата не связана с параличами мышц артикуляционного аппарата: движения речевых органов у больного сохранены, но он утратил навыки произвольных движений. Эта утрата навыков произвольных движений речевого аппарата при отсутствии параличей называется речевой апраксией.

Моторная афазия проявляется полной или частичной утратой собственной  речи. В тяжелых случаях сохраняются  только отдельные восклицания и  больной объясняется с помощью  выразительной мимики и жестов; иногда остаются отдельные слова или  звукосочетания. В более легких случаях  сохраняются некоторые слова, из которых больной строит простые  предложения. Предложения эти очень  однообразны. В них преобладают  имена существительные и инфинитивные формы глаголов.

При акустико-гностической сенсорной отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств.

При этом у него может наблюдаться  состояние депрессии, в связи  с чем логопед должен постоянно  его ободрять, давать лишь посильные  для выполнения домашние задания, информировать  врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

 

1.4 Симптоматика афазии

Комплекс  нарушений при афазии охватывает большую группу симптомов как  речевых, так и неречевых расстройств. Симптоматика афазии зависит от локализации  очага поражения, его массивности, от причины и характера повреждения, от возраста больного, его индивидуальных особенностей. Существуют различные  формы афазии, характеризующиеся  определенной симптоматикой, но можно  выделить и симптомы, характерные  для афазии в целом.

1. Неврологическая симптоматика:

Расстройства чувствительности (сенсорные  нарушения). У больных с афазией  часто наблюдаются расстройства кинестетической чувствительности и различного рода агнозии (нарушения  узнавания - зрительные, слуховые, тактильные и др.).

При поражении затылочного отдела коры может возникать зрительная агнозия: при сохранении элементарной чувствительности больной не в состоянии  узнать предмет при зрительном восприятии, осмыслить картину в целом. Зрительная агнозия может быть предметной, симультанной (больной не способен воспринимать группу предметов, сюжет картины  в целом) и др.

При поражении затылочно-нижнетеменной  области может нарушаться ориентация в пространстве - пространственная агнозия, которая часто сочетается с пространственной апраксией (больной  путает право - лево, вертикально - горизонтально, не может выполнить какие-либо действия (например, придать положение в  пространстве) и т. д.). Также может  наблюдаться конструктивная апраксия (больной не может сложить фигуру из палочек).

У больных со зрительно-пространственными  расстройствами может наблюдаться  зеркальное письмо, а также такие  тяжелые нарушения, как пальцевая  и лицевая агнозия, может наблюдаться  буквенная агнозия.

При слуховой агнозии (поражение височных отделов мозга) нарушается понимание  речи, а в грубых случаях больной  не узнает хорошо знакомые ему звуки (голоса животных и пр.).

При тактильной агнозии больные  не могут узнать на ощупь хорошо знакомые предметы (поражение теменных отделов мозга) - астериогноз.

Агностические расстройства в комплексе  с другими симптомами имеют важное значение для определения местонахождения  очага поражения.

2. Расстройства двигательной сферы:

Наиболее часто у больных  с афазией расстройства двигательной сферы проявляются в апраксии (расстройство произвольных целенаправленных движений).

Виды апраксии:

• моторная апраксия (больной забывает простые действия) - самая грубая,
• идеоторная апраксия (подражательные действия сохранны, нарушена последовательность действий, входящих в состав сложного действия, двигательной программы, больной не может по представлению показать то или иное действие),
• конструктивная апраксия (больной не может сложить фигуру из частей, начертить фигуру, нарисовать план знакомого здания),
• апраксия пространственных соотношений (больной не может найти свою палату, кровать, теряется при передвижении по ранее знакомому пространству),
• графическая апраксия (часто сочетается с моторной, больному трудно воспроизвести написание тех или иных букв, срисовать буквы),
• оральная апраксия (нарушение произвольных движений губ, языка), ее частный случай - артикуляторная апраксия, которая может быть:
• кинетическая (трудности переключения от одной артикулеммы к другой, персеверации)
• кинестетическая (нарушение кинестетических ощущений артикуляционных движений, поиск артикуляции, соскальзывание с одной артикуляции на другую, замены звуков).

 

При сочетании теменно-затылочных нарушений у больных наблюдаются  агностико-апраксические расстройства: нарушение схемы тела, распад пространственных представлений, пространственной ориентировки.

У больных с афазией могут  наблюдаться патологические рефлексы (хоботковый, сосательный, рефлекс Бабинского) вследствие того, что более низшие структуры мозга могут выходить из под влияния высших структур.

3. Психологические симптомы афазии:

Афазия не относится к числу  психических расстройств, в целом, поведение больных адекватно. Однако, у многих больных с афазией  отмечают такие симптомы, как: расстройство мыслительной деятельности, нарушения  памяти и внимания. Особенности мышления у больных с афазией изучались  многими исследователями, в результате чего был сделан вывод: при афазии нарушены не общие интеллектуальные способности, а речевой механизм, с помощью которого реализуется интеллектуальная деятельность. Речь формулирует и формирует мысли (особое отношение в этом вопросе занимает лобная динамическая афазия).

Характер нарушения интеллектуальных функций при разных формах афазии различен, определяется особенностями  речевого дефекта. Часто у больных  с афазией наблюдается синдром "эгоцентризма" мышления: больной  оценивает все окружающее с точки  зрения отношения к самому себе.

4. Особенности нарушения мышления при разных формах афазии:

При лобной динамической афазии интеллектуальный дефект является первичным (что отличает эту форму от других). Речевой  дефект отражает интеллектуальную недостаточность. Больные не в состоянии анализировать  даже элементарные задачи, выделять существенные связи. Отсутствует мотив интеллектуальной деятельности, общая цель решения  задачи.

При семантической афазии затруднены многозвеньевые мыслительные операции, при которых необходима система  устойчивых словесных следов, их удержание  в процессе решения умственной задачи. У этих больных сужено значение слов, часто нарушено зрительное восприятие, пространственный гнозис и праксис. Они испытывают затруднения при  решении задач, требующих симультанного  анализа и синтеза (например, составление  целого из частей). Нарушено решение  задач, требующих оптико-пространственного  анализа и синтеза, конструирование. Абстрактное мышление и общая  стратегия мышления сохранены.

При эфферентной моторной афазии значительно  нарушена интеллектуальная деятельность. Умственные операции замедленны, фрагментарны. Больные с трудом понимают условия  задачи, им трудно переключаться в  процессе ее решения с одного звена  на другое (происходит застревание  на отдельных операциях).

 При афферентной моторной  афазии нарушения мыслительной  деятельности менее заметны, чем  при эфферентной моторной афазии. При сенсорной афазии особенности  мышления связаны с трудностями  восприятия формулировки задачи, с сохранением ее в памяти.

У больных с афазией неустойчивое, быстро истощаемое внимание, часто  наблюдаются расстройства памяти, сужение  ее объема, нарушение прочности сохранения информации.

5. Речевая симптоматика афазии:

Представлена очень широко. Афазия - системное нарушение речи, т. е. страдают все ее компоненты. Можно  выделить специфические афазические  симптомы, характерные для данного  нарушения в целом:

• речевые эмболы (вставки). Эмбол - осколок, остаток имеющейся у  больного речи. На все раздражители он реагирует этим эмболом (или несколькими  эмболами). Эмбол - негативный симптом, он мешает восстановлению речи, тормозит его. Причина возникновения эмболов - инертность, застойность нервных  процессов.

• Персеверации (упорствование) - навязчивое повторение одних и тех же элементов  речи: звуков, слогов, фраз (может сопровождаться навязчивыми движениями). Наиболее стабильны и выражены при моторной афазии. При сенсорной афазии персеверации менее выражены и постоянны. Носят  характер соскальзывания с одного звука  на другой.

• Парафазии - употребление одних  слов или звуков вместо других. Могут  быть литеральные (звуки), вербальные (по звуковому или смысловому сходству).

• Параграфии - замены на письме, паралексии - замены на чтении.

• Контаминации (смешение) - ошибочное  воспроизведение слова, представляющее собой сочетание, смешение элементов  двух и более слов. Речевые симптомы делятся на негативные и позитивные. Негативные (симптомы распада, патологической деятельности мозга):

• эмболы

• контаминации

• невозможность выполнить языком, губами отдельные артикуляционные  движения по инструкции, по подражанию

• невозможность выполнять серии  артикуляционных движений

• не восприятие и непонимание  чужой речи

• распад письма и чтения

• невозможность запомнить несколько  слов и т. д. Позитивные симптомы (основа восстановительного обучения):

• возможность, пусть с ошибками, выполнить отдельные движения языком, губами по инструкции, по подражанию

• поиски артикуляции при произнесении слова

• возможность воспроизводить автоматизированную ранее речь (пение любимых песен  и пр.)

• сохранность экспрессивной речи (частичная)

• сохранность импрессивной речи

• сохранность "угадывающего" чтения

• стремление записывать слова для  их запоминания

• прислушивание к чужой речи и т. д.

 

1.5 Клиническая картина афазии

Зависит от этиологического фактора. Различна при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях.

1. Афазия при сосудистых заболеваниях головного мозга:

 

При сосудистых заболеваниях головного  мозга картина афазии может зависеть от характера инсульта (геморрагический  или ишемический), а также от распространенности атеросклеротического процесса. Ишемический  инсульт чаще, чем геморрагический, ведет к развитию афазии. Тяжесть  речевого нарушения при ишемическом  инсульте также значительно выше.

В целом характер афазии определяется не только видом  инсульта, но и величиной очага, его  локализацией, общим состоянием мозга  и дальнейшим развитием заболевания.

2. Особенности афазии при инсульте:

• еще до развития инсульта возможно появление симптомов амнестической  афазии (забывание слов), появление  персевераций, эхолалий

• непосредственно после мозгового  инсульта нарушения речи выражены особенно резко, так как они обусловлены  не только очаговым поражением, но и  нарушением деятельности всего мозга

• у 1\3 больных после инсульта (по исследованиям Бейн, Марковой) наблюдалась  тотальная афазия, у остальных - преобладало  нарушение импрессивной или экспрессивной  речи

• на первом этапе после инсульта избирательные нарушения речевой  функции не стойкие, что затрудняет определение формы афазии

3. Афазия при травмах головного мозга:

Более всего  связана с очаговым поражением головного  мозга. В этом случае имеется узко ограниченный очаг. Для травматической афазии характерны на первом этапе  проявления тотальной афазии. Тотальное  расстройство речи возникает не только при поражении непосредственно  речевых зон, но и пограничных  с речевыми областей коры. При ранении  зон, пограничных с речевыми, речевые  расстройства могут исчезать в резидуальном периоде. При ранении речевых  зон, хотя и в стертом виде, но, как правило, речевые расстройства остаются. При травматической афазии лишь на поздних этапах после исчезновения общих мозговых симптомов, явлений  диашиза, речевое расстройство приобретает  черты локального мозгового синдрома, связанного с локализацией поражения. Становится возможным изучение корреляции симптомов афазии с локализацией поражения.

Травматическая  афазия - комплексный синдром. Ядро клинической картины составляют расстройства речи. Они сохраняются  и в резидуальном периоде. Вторым компонентом клинической картины  травматической афазии является торможение речевой функции, связанное с  динамическими сдвигами (особенно, в начальном периоде после  травмы) в деятельности головного  мозга. Тяжесть и обратное развитие синдрома афазии зависят от локализации  поражения (разрушение основных речевых  или пограничных с ними зон), от характера (проникающее или непроникающее) ранения.