Офтальмология

Лечение: глазные  капли окацин 6 раз в день или  глазная мазь тетрациклиновая, эритромициновая, флоксаловая 5 раз в день, со 2-й недели капли 4 раза, мазь 3 раза, внутрь — антибиотик таваник по 1 таблетке в день в течение 5—10 дней. Дополнительная терапия включает инсталляции антиаллергических капель: в остром периоде — аллергофтала или сперсаллерга 2 раза в сутки, в хроническом — аломида или лекролина 2 раза в сутки, внутрь — антигистаминные препараты в течение 5 дней. Со 2-й недели назначают глазные капли дексапос или максидекс 1 раз в сутки.

Эпидемический хламидийный  конъюнктивит. Заболевание протекает более доброкачественно, чем паратрахома, и возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3—5 лет в организованных коллективах (детских домах). Обычно поражается один глаз: обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс; выявляют точечные эрозии, субэпителиальные точечные инфильтраты. Часто обнаруживают небольшую предушную аденопатию.

Все конъюнктивальные явления и без лечения могут  претерпевать обратное развитие через 3—4 нед. Лечение местное: тетрациклиновая, эритромициновая или флоксаловая мазь 4 раза в день или глазные капли окацин либо флоксал 6 раз в день.

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) новорожденных. Заболевание связано с урогенитальной хламидийной инфекцией: его выявляют у 20—50 % детей, родившихся от инфицированных хламидиями матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40 % всех конъюнктивитов новорожденных.

Клинически  хламидийный конъюнктивит новорожденных протекает, как острый папиллярный и подострый инфильтративный конъюнктивит.

Заболевание начинается остро на 5—10-й день после  родов с появления обильного жидкого гнойного отделяемого, которое из-за примеси крови может иметь бурый оттенок. Резко выражен отек век, конъюнктива гиперемирована, отечна, с гиперплазией сосочков, могут образовываться   псевдомембраны.   Воспалительные явления уменьшаются через 1—2 нед. Если активное воспаление продолжается более 4 нед, появляются фолликулы, преимущественно на нижних веках. Примерно у 70 % новорожденных заболевание развивается на одном глазу. Конъюнктивит может сопровождаться предушной аденопатией, отитом, назофарингитом и даже хламидийной пневмонией.

Лечение: тетрациклиновая или эритромициновая мазь 4 раза в день.

Профилактика: в зонах малого риска заражения гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриально развитых стран) практикуют закладывание 1 % тетрациклиновой или 0,5 % эритромициновой мази.

Своевременное лечение урогенитальной инфекции у  беременных

№ 71 Гнойная язва роговой  оболочки: этиология, патогенез, клиника, исходы, осложнения, лечение, профилактика.

Этиология и патогенез

Инфицирование эрозированной после травмы роговой  оболочки микробами конъюнктивального  мешка, слезных путей (особенно при  дакриоцистите), а также микробами, находящимися на ранящем предмете; распад инфильтрации и его отторжение при поверхностном кератите.

Клиника, диагностика

Наблюдаются боль в глазу, слезотечение, светобоязнь. Перикорнеальная или смешанная  инфекция глазного яблока, иногда хемоз  конъюнктивы. Более или менее  глубокий дефект ткани роговой оболочки с мутно-серым дном и краями. Роговая  оболочка вокруг язвы мутная и слегка отечная. Вначале небольшая, круглая  или продолговатая язва может  в дальнейшем распространиться на значительную часть роговицы и принять самые  разнообразные очертания. Ползучая язва роговой оболочки отличается быстрым  развитием. Прогрессирующий край подрыт, разрыхлен и окружен полоской гнойного инфильтрата, противоположный  край чистый. С лимба начинают развиваться  сосуды, подходящие к ближайшему краю язвы. На месте язвы после заживления обычно остается стойкое помутнение с понижением зрения. Иногда язва проникаете глубину роговой оболочки, что  может привести к ее прободению и  ущемлению радужной оболочки в прободном  отверстии. При рубцевании такой  язвы формируется бельмо, спаянное с радужкой. Под влиянием внутриглазного давления бельмо может растягиваться - образуется стафилома роговой оболочки.

Лечение

Проводят  по тем же принципам, что и при  кератитах. При язвах, вызванных  синегнойной палочкой,- сочетание  полимиксина с гентамицином в  виде частых инсталляций (25 000 ЕД в 1 мл). При наклонности к прободению язвы - миотические средства (1 %-ный раствор пилокарпина 3-4 раза в день). Профилактика: своевременное и правильное лечение кератитов; при наличии дакриоцистита (источника возможного инфицирования роговой оболочки) - операция.

Проводится  обязательно в стационаре. Местно применяются растворы сульфаниламидов, антибиотиков, глазные лекарственные  пленки с антибиотиками (0,25-1 % растворы неомицина, мономицина, канамицина, левомицетина, гентемицина назначаются 6-8 раз в  день, 20-30 % сульфацил натрия, 10 % раствор  норсульфазола 3-4 раза в день). Для  улучшения эпителизации назначают 1 % раствор хинина гидрохлорида 5-6 раз  в день, витаминные капли (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой). Для расширения зрачка - 1 % раствор  атропина, гоматропина. Внутрь назначают  антибиотики: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 % 3-4 раза в день.

№ 72 Герпетические  кератиты: этиология, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика, лечение, исходы, профилактика рецидивов.

Различают первичные  и послепервичные, герпетические  воспалительные процессы в роговице.

Первичными называют кератиты, развивающиеся  при первой встрече организма с вирусом, когда в крови еще нет специфических антител. В первом полугодии жизни ребенок защищен от инфекции антителами, полученными от матери, поэтому инфицирование происходит в период от б мес до 5 лет.

Первичный герпетический кератит начинается остро, течет тяжело и длительно, нередко на фоне гриппа или других простудных заболеваний. Увеличиваются околоушные лимфатические железы; развивается конъюнктивит, а затем в роговице появляются беловатые очаги инфильтрации или пузырьки, склонные к изъязвлению. Резко выражен роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), развивается обильная неоваскуляризация роговицы, в патологический процесс могут вовлекаться радужка и цилиарное тело. Воспалительный процесс завершается образованием грубого бельма роговицы. Для первичного герпеса характерно рецидивирование воспаления по краю сформировавшегося рубца роговицы.

Послепервичным герпетическим  кератитом называют воспаление роговицы у ранее инфицированного человека, у которого определяется слабый титр антигенов, когда нарушается равновесие между поселившимися в организме вирусами и уровнем антител.

Охлаждение, стрессы, ультрафиолетовое облучение, воспалительные процессы приводят к снижению сопротивляемости организма. Септические очаги могут обнаруживаться и в других органах. Послепервичные кератиты имеют подострое течение, в патогенетическом плане представляют собой проявление хронической инфекционной болезни.

По характеру  клинических проявлений выделяют поверхностные и глубокие формы герпетического кератита.

Поверхностные формы герпетического кератита включают пузырьковый (везикулезный) герпес роговицы, древовидный, ландкартообразный и краевой кератиты. В клинической практике чаше всего приходится иметь дело с везикулезным и древовидным кератитом.

Везикулезный герпес роговицы начинается с появления резко выраженных светобоязни, слезотечения, блефароспазма, ощущения инородного тела в глазу, которые обусловлены образованием на поверхности роговицы мелких пузырьков в виде приподнятого эпителия. Пузырьки быстро лопаются, оставляя после себя эрозированную поверхность. Заживление дефектов идет медленно, нередко они инфицируются кокковой флорой, что значительно осложняет течение заболевания. На месте эрозий возникают инфильтраты, они могут приобретать гнойный характер. При неосложненном течении после закрытия дефектов в роговице остаются нежные рубчики в виде облачка, влияние которых на функцию глаза зависит от места их локализации.

Древовидный кератит начинается, как и везикулезный, с появления пузырьковых высыпаний. Они соединяются и образуют причудливый рисунок в виде веточки дерева в центре роговицы. При внимательном осмотре на щелевой лампе можно увидеть на конце каждого ответвления утолщение, или пузырек. Это характерный признак герпетического кератита, позволяющий отличить его от другой, редко встречающейся древовидной патологии в роговице. Характерный рисунок воспалительной инфильтрации объясняется распространением вируса по ходу веточек субэпителиальных нервов роговицы. Заболевание вызывается не только вирусом простого герпеса, но и вирусом ветряной оспы.

Древовидный кератит сопровождается выраженным роговичным синдромом и невралгической болью в глазу. Перикорнеальная инъекция сосудов вначале локальная, затем может распространиться по окружности всей роговицы. Чувствительность роговицы на непораженных участках снижена. После слущивания эпителия образуются язвы. Острое начало заболевания сменяется вялым, упорным течением на протяжении 3—5 нед. Воспалительная инфильтрация нередко захватывает не только эпителиальный слой, но и переходит в поверхностные отделы стромы. Новообразованные сосуды появляются поздно, только в период эпителизации. У каждого третьего пациента возникает рецидив заболевания, которое может осложниться иридоциклитом.

Ландкартообразный герпетический кератит — это следствие перехода древовидного воспаления в широкую поверхностную язву с неровными краями; заболевание часто расценивают как осложнение стероидной терапии.

Краевой герпетический кератит по клинической картине и течению схож с бактериальным краевым кератитом. Этиологическая диагностика базируется на результатах лабораторных исследований.

Глубокие (стромальные) формы герпетических кератитов отличаются от поверхностных распространением воспалительного процесса в глубоких слоях роговицы и вовлечением в него радужки и цилиарного тела.

К глубоким герпетическим поражениям роговицы относятся метагерпетический, дисковидный и диффузный стромальный кератиты.

Метагерпетический кератит начинается как поверхностное древовидное воспаление, которое быстро переходит в глубокие слои стромы. В фазе распада инфильтратов образуется обширная глубокая язва с неправильными очертаниями. На фоне незаживающего основного очага может появиться новая инфильтрация вблизи язвы или по ее краю. Обнаружение древовидных очертаний в зоне воспалительной инфильтрации вокруг язвы подтверждает герпетическую природу воспаления. Новообразованные сосуды в роговице появляются поздно — спустя 2—3 нед. Общая продолжительность заболевания 2—3 мес. Открытая язвенная поверхность роговицы может вторично инфицироваться кокковой флорой, появляется гнойный налет, гипопион, усиливается преципитация.

Дисковидный герпетический кератит развивается в центре роговицы в виде крупного бело-серого очага инфильтрации в глубоких слоях. Роговица может быть утолщена в 2—3 раза. Поверхность ее обычно не изъязвляется. Дисковидный кератит всегда сочетается с иридоциклитом. Вследствие значительного помутнения роговицы в центре и отечности ее периферических отделов трудно увидеть преципитаты и гиперемию радужки, оценить состояние зрачка.

Глубокий диффузный  герпетический кератит (интерстициальный кератоиридоциклит) по клиническим проявлениям схож с дисковидным кератоиридоциклитом, отличаясь от него в основном тем, что воспалительная инфильтрация не имеет четких округлых границ. Глубокое диффузное поражение стромы роговицы может развиваться на фоне старых рубцов как рецидив герпетического кератоувеита, и тогда наблюдается атипичная картина поражения роговицы.

Диагностика герпетического кератита основывается главным образом на типичной клинической картине заболевания. Часть характерных признаков выявляют уже в начале заболевания, например пузырьковые, древовидные высыпания, снижение чувствительности, связь с простудой и герпетическими очагами воспаления на других частях тела. Некоторые особенности клинической картины проявляются слишком поздно: отсутствие неова-скуляризации в течение длительного периода времени, затяжное течение воспалительного процесса, склонность к рецидивам.

Лечение герпетического кератита комплексное и длительное. Оно направлено на подавление жизнедеятельности вируса, улучшение трофических процессов в роговице, ускорение эпителизации дефектов, повышение местного и общего иммунитета.

Противовирусное лечение включает химиотерапию, неспецифическую и специфическую иммунотерапию. В начале заболевания ежедневно производят частые закапывания керецида, дезоксирибонуклеазы, закладывают мази с теброфеном, флореналем, бонафтоном, оксолином, зовиракс 3—4 раза в день. Ацикловир принимают внутрь в течение 10 дней.

Одновременно  с химиопрепарата-ми применяют средства неспецифического противовирусного действия — интерферон в каплях и субконъюнктивально, а также препараты, стимулирующие выработку эндогенного интерферона (интерфероногены), препятствующие размножению вируса в клетке, — полудан, пирогенал в апирогенных дозах, продигиозан. При снижении иммунитета, хроническом и рецидивирующем течении заболевания назначают иммуностимуляторы — левамизол, тималин.

В тех случаях, когда присоединяется бактериальная флора, дополнительно назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства в виде капель и мазей.