Оценка и направление развития профилактической работы

     Из  приведенных примеров видно, что  все три предложенных классификации  существуют одновременно. Это значит, что каждый из видов профилактики может содержать в себе мероприятия обоих типов и при этом действовать на различных уровнях.

     Любая профилактическая программа должна включать в себя определенные виды деятельности в каждом из следующих  направлений: 

   1. Распространение информации о  причинах, формах и последствиях употребления наркотических веществ.

   2. Формирование у подростков навыков  анализа и критической оценки  информации о наркотиках и  умения делать свой собственный  выбор.

   3. Предоставление альтернатив наркомании. Основная цель работы в данном направлении - коррекция социально - психологических особенностей личности.

   4. Целевую работу - оказание адекватной  помощи в преодолении проблем,  ведущих к появлению наркотической  зависимости.

   5. Взаимодействие с организациями  и структурами, проводящими профилактическую работу.

   6. Работу по изменению отношения  общества к потребителям наркотиков - оно должно быть более гуманным (однако необходимо противостоять 

любым попыткам распространения идей о  легализации наркотиков, правомочности их употребления и облегчения доступа к ним).

     Содержание  перечисленных выше направлений  определяет методологические принципы профилактики:

     Долгосрочность  и непрерывность - ни одна профилактическая программа не будет эффективной, если свести ее к ряду мероприятий, пусть даже очень и очень длинному. Профилактика - это процесс, неразрывно связанный с процессом воспитания. Поэтому не соединенные воедино мероприятия скорее всего не принесут ощутимого социального эффекта, а лишь сиюминутный результат. Чем выше уровень риска в популяции, с которой проводится работе, тем интенсивнее должны быть усилия по профилактике. Начинать профилактические программы нужно как можно раньше, и такие программы должны быть долговременными, (распространяться на весь период обучения в школе), а также должны включать в себя повторение мероприятий, направленных на укрепление достижений исходных профилактических целей.

     Адресность - у всякой информации есть свой потребитель. Необходимо помнить, что, говоря об употреблении наркотиков, мы сталкиваемся с тем, что информация способна спровоцировать нездоровый интерес к предмету разговора. Это происходит в том случае, если объем информации превышает пределы информационного запроса группы. Никакая информация о наркотиках не может предоставляться «для общего развития». Необходимо помнить, ЧТО ты говоришь, КОМУ, ЗАЧЕМ и ПОЧЕМУ ты говоришь это именно сейчас. Профилактические программы должны быть адаптированными и учитывать местную специфику проблем с наркотиками, уровень развития адресной группы, а также возрастные и культурные особенности.

Профессионализм и своевременность - рассмотрим этот принцип на конкретном примере. Крайне популярная сегодня форма профилактической работы - так называемая акция. Как  правило, их проводят под девизом  «Спорт, (кино, музыка) против наркотиков». Акция как форма ставит своей целью демонстрацию позиции и призыв к присоединению. Для того, чтобы акция была успешной, необходима огромная энергия, сила, опыт группы. Которая ее организует. Важно не только заявить о себе, но и иметь возможность вовлечь в сферу своего влияния неорганизованную, многочисленную и часто случайную «толпу». В противном случае итогом акции «Рок против наркотиков» может стать ковер из шприцев и череда машин «скорой помощи». Если групповой потенциал таков, что его достаточно для того, чтобы создать нужную организаторам атмосферу, и у движения есть необходимость в привлечении новых членов, если нужно дать информацию о себе одновременно большому числу людей, то акция - наиболее подходящая для этого форма. Она эмоционально насыщена, с прекрасными «демонстрационными» возможностями. В то же время, если проводить акцию параллельно с матчем «Спартак - Манчестер Юнайтед», вероятнее всего, подростки пойдут туда, а не на акцию. Так же бесполезно рассказывать о профилактике, допустим, ВИЧ - инфекции тем, кто не знает, что это такое.

     То  есть успех или неудача в данном случае зависит от тог, как проведена  подготовка, а от того, своевременно ли принять ту или иную форму работы.

Доступность - это принцип предполагает. Во - первых, подачу материала с учетом возможностей и особенностей восприятия целевой группы (если речь идет о подростках необходимо учитывать особенности их субкультуры), а во - вторых, - организацию доступа к информации и услугам, которые предполагаются в рамках профилактических программ. (Организуя консультативную службу для родителей, время ее работы следует планировать в соответствии с возможностями будущих клиентов).

Последовательность - любая профилактическая программа  состоит из ряда этапов, которые  сменяют друг друга в определенной последовательности:

а) анализ ситуации (исследование запросов целевой  группы);

б) анализ уровня информированности и «готовности» целевой группы;

в) предоставление услуг исходя из результатов анализа;

г) формирование мотивации для приобретения навыков жизни без наркотиков.

Например, вряд ли можно ожидать положительных  результатов при проведении обучающих  занятий для родителей, если они  не будут заранее проинформированы о том, почему эти занятия важны. [2] 

     Оценка  профилактики

     В настоящем докладе особое внимание уделяется оценке методологического  качества отдельных сообщений. Хотя мы не упускали из поля зрения ни одного сообщения, наибольшим доверием пользовались хорошо продуманные и сконструированные  исследования. Особое внимание уделялось трем видам сообщений: контрольные рандомизированные эксперименты, групповые исследования, работы по проверке отдельных случаев. В экспериментах с рандомизированным контролем имеется группа лиц, которые будут получать профилактические меры, туда подбирают участников по случайной выборке; контрольная группа (ее участники получают стандартное лечение, либо никаких мер, либо плацебо). Рандомизация облегчает возможность сравнения обеих групп и дает более надежную базу для определения статистических колебаний. В этом случае разница в конечном результате в большей мере может быть отнесена на счет самой меры, нежели на счет разницы между группами

     При слепом опыте исследователям, испытуемым — либо и тем и другим (это  так называемый двойной слепой опыт) — не говорят, к какой группе отнесены испытуемые, поэтому их осведомленность не влияет на конечный клинический результат. Контрольные эксперименты, в которых не проведена рандомизация, могут оказаться ложно интерпретированными, достаточно упомянуть селекционные ошибки интерпретации, например, уже готовность каких-то лиц войти в группу или выбор лиц для этой группы исследователем таит в себе возможность ошибки. Групповые исследования отличаются от клинических тем, что исследователи при завершении исследования не определяют, на каких лицах были опробованы профилактические меры: лица, к которым меры были применены, и контрольные лица наблюдаются исследователями «продольно» в течение определенного времени, чтобы затем зарегистрировать изменения в клиническом итоге.

     В качестве примера можно назвать  обзор сердечных больных Фремингема когда на протяжении длительного  периода проводилось исследование по сбору продольных данных о сердечно-сосудистых заболеваниях жителей Массачусетса, у которых первые факторы потенциального сердечного риска были отмечены более 30 лет назад. Групповые исследования более подвержены системным ошибкам, нежели рандомизированные, поскольку лечение, факторы риска и другие составляющие могут быть выбраны пациентами или врачами на основе каких-то важных (подчас неосознанных) факторов, которые скажутся на конечном итоге. Поэтому для исследователей особенно важно идентифицировать и корректировать «возмущающие переменные» — факторы, которые могут в большей степени повлиять на конечный результат, чем сама профилактическая мера. К примеру, повышенная смертность среди лиц с пониженным весом может оказаться следствием такой «возмущающей переменной» как болезнь, которая незаметно подтачивает человека и влечет за собой снижение веса. Как групповые исследования, так и клинические эксперименты, имеют тот недостаток, что они должны включать в себя довольно большое число участников или проводиться в течение длительного времени, чтобы дать достаточную статистику для измерения разницы в клиническом результате.

     Нередко в таких исследованиях не удается  обнаружить искомую разницу не потому, что отсутствует клинический  эффект, а только в силу недостаточности  материала для статистического  обобщения. В то же время клинические  и групповые исследования имеют  то преимущество, что по сути они обращены в будущее — клинический итог в начале эксперимента неизвестен и опасность того, что он повлияет на метод сбора данных, невелика. В исследованиях по отдельным случаям необходимость в большом массиве материала или в длительных сроках наблюдения часто отпадает.

     Этот  вид исследований отличается от коллективных и клинических в том, что берутся  случаи с уже наличествующим заболеванием (случаем), вне зависимости от того, подвергалось ли исследуемое лицо фактору  риска или клиническому лечению. То есть здесь мы имеем дело с ретроспективным подходом, когда клинический результат заранее известен. В отличие от обзора сердечных больных Фремингема. в исследовании отдельных случаев прежде всего идентифицируются больные, которые перенесли инфаркт миокарда (случаи), и такие, которые не имели в анамнезе инфаркта; производится оценка обеих групп, чтобы оценить разницу в факторе риска до наступления клинического течения болезни. Принципиальный изъян такого подхода заключается в том, что подчас трудно идентифицировать и вычленить существенные смущающие переменные, ведь клинический результат уже известен и он может повлиять на измерение и интерпретацию данных (ложная интерпретация наблюдателя), участникам подчас трудно верно интерпретировать историю болезни и предшествующие попытки лечения (ложная интерпретация истории болезни). Другие варианты исследования, в частности, исследования с перекрестными культурами, неконтролируемые групповые исследования, сообщения об отдельных случаях, дают важную информацию, но не могут активно свидетельствовать против или в пользу эффективности. Сравнения между отдельными культурами могут демонстрировать различия в заболеваемости у жителей различных стран, но это же можно отнести на счет разброса в генетических и экологических факторах, а не тех данных, которые обычно рассматриваются в исследовании. В неконтролируемых исследованиях нередко отмечают впечатляющие результаты, значительно лучше тех, которые наблюдались прежде (уже проведенные раньше контрольные исследования), но за отсутствием внутреннего контроля возникает вопрос, действительно ли результаты получены за счет профилактической меры, не следует ли их отнести на счет иных врачебных мер или отбора пациентов.

     При желании более подробно ознакомиться с методологией оценки клинических исследований, приводится список работ, выполненных по этому вопросу в последнее время. При рассмотрении резюме и оценке эффективности исследований следует особое внимание обращать на построение исследования. Впечатляющие результаты, даже если они снабжены убедительной статистикой, могут оказаться артефактом, ошибкой в измерении, неверным подходом к отбору пациентов, неточной методологией, а не истинным клиническим результатом. В частности, замеренные значения «р» приводят к некоторой унификации результатов, но не могут вызвать принципиальных ошибок, соответственно даже впечатляющие малые значения «р» не очень существенны, если выбрана неверная общая концепция оценки данных. И, наоборот, данные исследования могут представиться неэффективными из-за недостаточности статистического материала, неадекватных наблюдений за больным и других ограничений, вытекающих из характера данного исследования. Таким образом, качество информации не менее важно, чем те результаты, которые в ней содержатся. Поэтому Комитет по профилактической медицине США установил иерархию показаний, в которой особый вес придается таким исследованиям, которые менее подвержены возможным ошибкам и ложной интерпретации. Была разработана следующая иерархия важности исследований, начиная с наиболее существенных: рандомизированные контрольные опыты, нерандомизированные контрольные опыты, групповые исследования, исследования по контролю отдельных случаев, исследования, в которых сравниваются время и место наблюдения, неконтролируемые исследования, описательные работы, экспертные мнения. По многим мерам профилактической медицины, рассмотренным в данной работе, Комитет разработал «информативный рейтинг», в котором иерархия выражается по пятибалльной системе (I, 11—1 и т. д.), которая была разработана ранее Канадским комитетом для оценки периодических осмотров населения.  [3]

     Развитие  профилактики

     Произошедшие  в 90-е годы глубокие политические преобразования в стране и переход к рыночной инфраструктуре, выполненные преимущественно  по монетаристскому зарубежному сценарию, в исключительно жесткой манере, без учета национальных особенностей, без должных ориентиров на ключевые показатели, характеризующие состояние здоровья населения, привели к целому ряду негативных последствий, в том числе к проблемам серьёзного неблагополучия в демографии и показателях здоровья населения [4-5, 6, 7, 17-21]. Основная доля собранных материалов, в том числе данных доказательной медицины, говорит о значительной роли в этом неблагополучии важнейших экономических, социальных, экологических и институциональных детерминантов. Имеются вполне убедительные фактические данные о том, что экономические и социальные условия играют заметную роль и на популяционном уровне [6, 17, 21].

       В научных публикациях последних  лет широко обсуждаются вопросы обоснованности проведенных реформ здравоохранения в РФ и итоги их. Большинство авторов приходят к заключению о том, что, несмотря на длительный срок проведения реформ и модернизации отечественного здравоохранения, современную модель функционирования Российского здравоохранения вряд ли можно считать оптимальной. Центральными проблемами по-прежнему остаются недостаточное финансовое и ресурсное обеспечение, несоответствие структуры и мощности ЛПУ как экономическим возможностям регионов, так и потребностям населения в медицинской помощи, неэффективное управление отраслью и низкое качество медицинской помощи. За этот период произошел перенос центра тяжести расходов на социальные нужды населения с федерального бюджета на региональные и муниципальные, что усугубило давнюю проблему в стране – недофинансирование отрасли. Целым рядом авторов были отмечены негативные процессы, являющиеся следствием структурных преобразований в отечественном здравоохранении. Уменьшилась степень приоритетности комплексного подхода в решении вопросов охраны здоровья населения, утратил силу принцип отраслевого федерализма в стратегическом и текущем планировании здравоохранения, произошло нивелирование административных элементов в управлении медицинскими учреждениями, что не позволило их компенсировать на основе экономических механизмов.

       При определении возможных подходов  к направлениям преобразований  одним из центральных вопросов  эксперты ВОЗ считают выбор  ключевых показателей, характеризующих  состояние здоровья населения. Осуществление преобразований и в отечественном здравоохранении предполагалось вести на международных принципах социальной справедливости и достижения здоровья для всех, в классическом понимании социальной природы здоровья, согласно которого состояние здоровья населения и многие его демографические характеристики являются одной из важнейших сторон биосоциальных процессов, которые в реальной действительности проявляются во взаимном переплетении [5, 6, 22].