Неотложные состояния в пульмонологии

 

oаспирация содержимого  из дыхательных путей через  катетер, введенный через носовой  ход; разжижение мокроты в/в  10 мл 10% р-ра натрия йодида, амброксола  по 15-30 мг в/в; ингаляция отхаркивающих  средств на начальных стадиях  ОДН; мукосольвин - 2 мл 5% р-ра в/м  2 р в день.

 

oлечебная бронхоскопия  с промыванием трахеобронхиального  дерева.

 

oмикротрахеотомия - прокол  трахеи через кожу троакаром  или иглой и введение в нее  катетера для систематических  инстилляций в дыхательные пути 5-10 мл изотонического р-ра натрия  хлорида с антибиотиками.

 

oбронходилятаторы - эуфиллин  в/в капельно 10-20 мл 2,4% р-ра в 150 мл изотонического р-ра хлорида  натрия.

 

2. Оксигенотерапия.

 

Ингаляция кислородно-воздушной  смеси с содержанием О2 не более 50-60%. При отеке легких ингаляция  О2 и 50% спирта. У больных с обструктивной  формой ОДН показано применение гелиокислородной смеси (70-60% гелия и 30-40% кислорода). Может  быть проведена гипербарическая  оксигенация.

 

3. Стимуляция дыхания (при  наиболее тяжелых степенях ОДН;  в коматозном состоянии)

 

oкодиамжн в/в 4 мл (приугрозе остановки дыхания).

 

4. Симптоматическая терапия. 

 

oобезболивание (местное  и общее) с введением анальгетиков, нейролептиков, наркотических анальгетиков, ноотропных препаратов).

 

oстимуляция сердечно-сосудистой  деятельности

 

oинфузионная терапия

 

5. Интубация трахеи, ИВЛ  - при внезапном прекращении дыхания,  агонии и клинической смерти.

 

См. лечение отека легких, астматического статуса.

 

Легочное сердце

 

Легочное сердце - патологическое состояние, которое характеризуется  гипертрофией правого желудочка, вызванной  гипертензией малого круга кровообращения, развивающейся при поражении  бронхолегочного аппарата, сосудов  легких, деформации грудной клетки или вследствие других заболеваний, нарушающих функцию легких.

 

Острое легочное сердце - клинический симптомокомплекс, возникающий, прежде всего, вследствие развития тромбоэмболии  легочной артерии, а также при  ряде заболеваний сердечно-сосудистой (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая  болезнь, врожденные и приобретенные  пороки сердца) и дыхательной систем (тромбоз легочных вен, пневмоторакс, пневмомедиастинум, инфаркт легких, распространенная острая пневмония, status asthmaticus, раковый лимфангоит легких, хроническая гиповентиляция центрального и периферического генеза - ботулизм, полиомиелит, миастения, артерииты  системы легочной артерии).

 

Основными патогенетическими  механизмами острого легочного  сердца являются: диффузное сужение  легочных сосудов; бронхоспазм, повышение  давления в малом круге кровообращения с перегрузкой правых отделов  сердца в сочетании с повышенной проницаемостью легочных капилляров, транссудацией жидкости в интерстициальную ткань, альвеолы с развитием отека  легких (см. раздел "Отек легких", "Тромбоэмболия легочной артерии").

 

Клиника.

 

Острое легочное сердце развивается  в течение нескольких минут, часов, дней и, как правило, сопровождается явлениями сердечной декомпенсации. При более медленных темпах развития наблюдается подострый вариант  течения острого легочного сердца. Характерны выраженная одышка, возбуждение, диффузный цианоз, боль в грудной  клетке, набухание шейных вен, видимая  пульсация грудной стенки и (или) подложечной области. Может пальпироваться упругий напряженный сердечный  толчок правого желудочка в подложечной  области. Перкуторно расширение относительной  сердечной тупости вправо. Тахикардия более 100 в 1 минуту. Акцент II тона над  легочной артерией. АД, как правило, снижено; возможен коллапс. Печень нередко  выступает из-под реберной дуги, край ее болезненный, боль в правом подреберье. Возможны тошнота и рвота. При аускультации легких - большое  количество влажных и рассеянных сухих хрипов (см. "Отек легких"). Клиника инфаркта легкого или  инфаркт-пневмонии (см. "Тромбоэмболия  легочной артерии").

 

Нередко возникает острая коронарная недостаточность (кардиалгия, нарушения ритма, изменения на ЭКГ).

 

На ЭКГ в острой стадии заболевания (1-5-е сутки): глубокие зубец S в I, aVL и Q в III отведениях, подъем сегмента ST в III, а VF, зубец T отрицательный в III, aVF, V1-2. Появляется P-Pulmonale во II, III, aVF отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса; нередко мерцание предсердий.

 

Ro"-исследование органов  грудной клетки (см. "Отек легких", "Тромбоэмболия легочной артерии").

 

Принципы лечения.

 

1.В зависимости от этиологии  острого легочного сердца - лечение  основного заболевания.

 

2.При развитии шокового  состояния и клинической смерти - срочные реанимационные мероприятия:

 

 

oинтубация, ИВЛ;

 

oнепрямой массаж сердца;

 

 

1.При выявлении тромбоэмболии  легочной артерии лечебные мероприятия,  описанные в соответствующем  разделе (купирование болевого  синдрома, бронхоспазма, снижение давления  в малом круге кровообращения, уменьшение проницаемости легочных  капилляров, лечение сердечной недостаточности  (см. "Отек легких"), тромболитическая  и антикоагулянтная терапия).

 

Кровохарканье и легочное кровотечение

 

Легочное кровотечение - выделение  значительного количества крови  из дыхательных путей в чистом виде или в виде обильной примеси  к мокроте. Под кровохарканьем понимают сравнительно небольшую примесь  крови к мокроте, выделяющейся при  кашле. Деление это условно, так  как кровохарканье может быть прелюдией обильного легочного  кровотечения.

 

По интенсивности легочные кровотечения делят на массивные (профузные) и умеренные. Умеренное легочное кровотечение характеризуется выделением около 100 мл крови в сутки. При  профузных кровотечениях за 1 раз  выделяется 100-500 мл крови (или 600 и более  мл крови за 24 часа).

 

При начавшихся кровохаркании  и кровотечении нельзя прогнозировать их длительность и никогда нет  уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больные  даже с небольшим кровохарканьем должны быть госпитализированы и  тщательно обследованы.

 

Легочные кровотечения и  кровохарканье являются симптомами различных заболеваний и патологических состояний и чаще всего связаны  с поражением легких:

 

oнеспецифические (бактериальные,  вирусные, грибковые, чаще аспергиллезные) воспалительные заболевания: бронхоэктатическая  болезнь, гангренозный абсцесс  или гангрена легкого, хронический  бронхит, пневмосклероз, "ржавая  мокрота" при крупозной пневмонии  и др.;

 

oспецифические поражения  легких при туберкулезе (особенно  при хроническом фибринозно-кавернозном), сифилисе;

 

oзлокачественные новообразования  легких (бронхогенный рак и аденома  бронха);

 

oинфаркт легкого (часто  при митральной болезни, хронической  сердечно-сосудистой недостаточности);

 

oбронхолитиаз;

 

oэндометриоз легкого (во  время менструации);

 

oаспирация остроконечных  или плотных инородных тел  в бронхи, вызывающих ранение  сосудов или эрозию их стенки  вследствие пролежня;

 

oдлительное нахождение  в паренхиме легкого инородных  тел огнестрельного происхождения;

 

oзакрытая травма легкого  с компрессией грудной клетки  и контузией или разрывом легочной  ткани, сопровождающаяся повреждением  сосудов;

 

oпосле операций на легких (ранние и поздние постоперационные  легочные кровотечения);

 

oповреждение бронхов и  легких при вдыхании отравляющих  газов;

 

oпри проведении бронхоскопии (для биопсии сильно васкуляризованной  опухоли, или в момент экстракции  вклиненного инородного тела).

 

Легочные кровотечения и  кровохарканье могут сопутствовать  заболеваниям сердца и сосудов:

 

oаневризма аорты и желудочков  сердца;

 

oврожденные пороки сердца (с дефектом перегородок), митральный  стеноз;

 

oкардиосклероз, хроническая  сердечно-сосудистая недостаточность,  иногда при инфаркте миокарда, гипертонической болезни.

 

Легочные кровотечения и  кровохарканье отмечаются при заболеваниях крови:

 

oгеморрагические диатезы,  острые лейкозы, гемофилия; реже  они встречаются при диффузных  болезнях соединительной ткани  (узелковый периартериит, ревматический  васкулит), при авитаминозе С,  эхинококкозе, аскаридозе (в период  миграции личинок), при болезни  Ослера-Рандю (семейное наследственное  сосудистое заболевание, характеризующееся  локальным расширением мелких  сосудов вследствие их структурной  неполноценности, в том числе  сосудов трахеи, бронхов, и кровотечением  из них), при синдроме Гудпасчера (гемоптоидная пневмония в сочетании  с поражением почек) и т.д.

 

Факторами, способствующими  возникновению кровохарканья и  кровотечения из легких, являются холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха (резкая перемена погоды), высокая положительная  ионизация воздуха, высокогорная местность, перегрев тела, бесконтрольное применение антикоагулянтов, реже - протеолитических ферментов, острое и хроническое алкогольное отравление, физические и эмоциональные перегрузки.

 

Основным механизмом легочных кровотечений является деструкция легочной ткани и разрыв бронхиальных и  легочных сосудов, сосудистых аневризм вследствие повышенного давления в  малом круге кровообращения. Длительная интоксикация, массивная антибактериальная  и химиотерапия, хроническая дыхательная  и сердечно-сосудистая недостаточность (гипоксия) способствуют также изменениям в свертывающей системе крови, обусловливая гипокоагуляцию.

 

Клиника:

 

При легочном кровотечении кровь  откашливается, выделяется струйно  или синхронно кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный  цвет, пенистая, не свертывается, имеет  щелочную реакцию. При длительной задержке крови в полости абсцесса или  каверны цвет откашливаемой крови  становится темно-коричневым, иногда "ржавым"; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь.

 

Вначале у больного появляется ощущение першения в глотке, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, затем кашель с клокотанием в  глотке, легкое удушье, запах и соленый  вкус крови. При профузных кровотечениях  клиника складывается из симптомов  анемии и коллапса: появляется резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. При одностороннем кровотечении больные рефлекторно уменьшают  дыхательные движения тол половины грудной клетки, где находится  источник кровотечения. При аускультации определяется крепитация или мелкопузырчатые  хрипы в базальных сегментах  легких на стороне кровотечения.

 

Во всех случаях легочного  кровотечения необходимо комплексное  обследование, включающее рентгенологическое исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию, после остановки  кровотечения - томографию, бронхографию и ангиографию бронхиальных артерий.

 

 

Лечение:

 

Основными лечебными мероприятиями  при легочных кровотечениях являются следующие:

 

1.Снижение давления в  малом круге кровообращения;

 

2.Повышение свертываемости  крови и ингибиция протеолиза;

 

3.Уменьшение проницаемости  сосудистой стенки;

 

4.При профузных кровотечениях  - восстановление ОЦК.

 

Больному создают максимальный покой, постельный режим в полусидячем  положении. При кровохаркании прием  раствора поваренной соли внутрь (1 стол. ложка на стакан воды) - по 1 стол. ложке  каждые 30 минут; пузырь со льдом на грудную  клетку.

 

Снижение давления в малом  круге кровообращения.

 

oэуфиллин в/в 10 мл 2,4% р-ра  или в/м 1 мл 24% р-ра;

 

oганглиоблокаторы (пирилен  по 0,01 г 3 раза в день или  бензогексоний по 0,1-0,2 г 2 раза  в сутки). Вводят при АД не  ниже 80 мм.р.с.;

 

oпапаверина гидрохлорид  1-2 мл 2% р-ра в/в, п/к;

 

oно-шпа 2-4 мл 2% р-ра в/м;

 

oпри застойных легочных  кровотечениях, инфаркте легкого  на верхние и нижние конечности  накладывают жгуты с периодическим  (каждые 1,5-2 часа) поочередным их  снятием (не пережать артерии!).

 

При резком приступообразном кашле

 

oкодеин 0,01-0,03 г 3 раза в  день; или либексин 0,1-0,2 г 2-3 раза  в день, глауцина гидрохлорид  0,05 г 2-3 раза в сутки; дионин 0,01 г 3 раза в день, фенобарбитал 0,05 г 2 раза в день.

 

Применение наркотиков с  целью подавления кашлевого рефлекса крайне нежелательно и допустимо  лишь в исключительных случаях при  упорном, мучительном кашле и  непрекращающемся кровохарканье, болевом  синдроме (0,5 мл 1% р-ра морфина или  омнопона или 2% р-ра промедола обязательно  с 0,5 мл 0,1% р-ра сернокислого атропина).

 

Гемостатические препараты (под контролем показателей тромбо- эласто- и коагулограммы):

 

oгемофобин 10 мл в/в и  10 мл в/м; внутрь по 1 стол. ложке  3% р-ра 3-4 раза в сутки. Возможно  сочетание гемофобина с фибриногеном;

 

oдицинон по 1-2 мл 12,5% р-ра  п/к или в/в; 

 

oфибриноген в/в от 1 до 4 г в виде 0,3% р-ра. В стандартных  флаконах содержится 2 г сухого  фибриногена, который ратворяют  в 500 мл изотонического раствора  натрия хлорида (или 1 г вещества  в 250 мл раствора);

 

oтромбин по 1-2 мг в 2 мл дистиллированной воды в  виде ингаляций аэрозоля;

 

oжелатин 50 мл 10% р-ра в/в  или 10 мл в/м;

 

oвикасол 1-2 мл 1% р-ра в/м;