Неотложные состояния в пульмонологии

 

Реже проводится лечение  гепарином в виде инъекций под  кожу живота 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки.

 

За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты - фенилин до 0,2 г/сут  или пелентан до 0,9 г/сут или варфарин в дозе 10 мг в день 2 суток. В дальнейшем дозы регулируются в зависимости  от протромбинового времени. Таким  образом в течение 4-5 дней больные  одновременно получают гепарин и  непрямые антикоагулянты.

 

Минимальная продолжительность  терапии непрямыми антикоагулянтами - 3 месяца, после рецидива флеботромбоза  или легочной тромбоэмболии - 12 месяцев.

 

При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии можно ограничиться только антикоагулянтной терапией гепарином  и антикоагулянтами. Назначают тиклид - по 0,2 г 2-3 раза в день, трентал - вначале  по 0,2 г 3 раза в день после еды, при  достижении эффекта (через 1-2 недели) по 0,1 г 3 раза в день. В качестве антиагреганта  используют ацетилсалициловую кислоту - аспирин в малых дозах - 150 мг в сутки. Лечение антиагрегантами  продолжают 3 месяца.

 

3. Купирование боли и  коллапса (см. выше).

 

4. Снижение давления в  малом круге кровообращения.

 

oв/в папаверина гидрохлорид  или но-шпа по 2 мл каждые 4 часа  под контролем АД. Высшая суточная  доза папаверина парентерально  составляет 600 мг, т.е. 15 мл 2% р-ра.

 

oв/в капельно эуфиллин - 10 мл 2,4% р-ра на 200 мл изотонического  р-ра натрия хлорида, под контролем  АД. При АД ниже 100 мм.р.с. от  введения эуфиллина следует воздержаться.

 

5. Длительная кислородная  терапия. Ингаляция увлажненного  кислорода через носовые катетеры.

 

1.Антибиотики назначаются  при развитии инфаркт-пневмонии.

 

2.Хирургическое лечение  - эмболэктомия в условиях искусственного  кровообращения.

 

Астматический статус

 

Астматический статус (АС) - это  синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся вследствие резко  выраженной бронхиальной обструкции, резистентной и стандартной терапии (b-адренергические препараты, эуфиллин), у больных бронхиальной астмой, реже - обструктивным бронхитом.

 

Продолжительность его составляет от нескольких дней до недель, представляет потенциальную опасность для  жизни больного.

 

Клиника.

 

Выделяют три стадии астматического статуса:

 

I стадия - стадия сформировавшейся  резистентности к симпатомиметикам, или стадия относительной компенсации.

 

Длительное состояние  удушья (экспираторная одышка) на фоне резкого ограничения подвижности  грудной клетки ("бочкообразная" грудная клетка); вынужденное положение  больного - сидит, опираясь руками в  постель, нагнувшись вперед, мышцы напряжены.

 

Отмечается несоответствие шумов, выслушиваемых на расстоянии (ин много и они интенсивны) и  при локальной аускультации (рассеянные сухие хрипы в небольшом количестве на фоне ослабленного дыхания.

 

При аускультации сердца отмечается глухость тонов, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, тахикардия, устойчивая к сердечным гликозидам. Наклонность к артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание бледный теплый цианоз, а также признаки физической астении с эмоциональной неустойчивостью, напряженностью, нарастанием чувства тревоги.

 

II стадия - стадия декомпенсации  (стадия "немного легкого", стадия  прогрессирующих вентиляционных  расстройств).

 

Состояние больного чрезвычайно  тяжелое, имеется резко выраженная степень дыхательной недостаточности, хотя сознание еще сохранено. Тахипноэ, олигопноэ (частое поверхностное дыхание  и едва уловимые экскурсии грудной  клетки). Снижение звучности и количества сухих хрипов вплоть до их полного  исчезновения - "немое легкое". АД снижено. Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния.

 

III стадия - гипоксемическая  гипекапническая кома. В клинике  отмечается выраженный диффузный  цианоз, быстрая или медленная  потеря сознания с угасанием  всех рефлексов, синдром "немого  легкого", звучные тоны сердца, часты и малый пульс, гипотония,  коллапс. Летальный исход наступает  вследствие паралича дыхательного  центра.

 

Лечение I стадии астматического статуса (АС).

 

1.Глюкокортикостероиды вводятся  в/в капельно или струйно каждые 3-4 часа.

 

 

oпреднизолон по 60 мг каждые 4 часа до выведения из АС (суточная  доза может достигать 10 мг/кг  массы тела больного);

 

oначальная доза преднизолона - 60 мг; если в течение ближайших  2-3 ч. состояние не улучшается, разовая доза увеличивается до 90 мг или к преднизолону добавляется  гидрокортизона гемисукцинат или  фосфат в/в по 125 мг каждые 6-8 ч.

 

Если состояние больного улучшается, продолжают вводить преднизолон  по 30 мг каждые 3 ч, затем интервалы  удлиняются.

 

Наряду с парентеральным введением преднизолона его назначают  внутрь по 30-40 мг в сутки.

 

После выведения из статуса  суточную дозу преднизолона ежедневно  уменьшают на 20-25%.

 

oили, начальная доза  преднизолона в/в - 250-300 мг; после  этого продолжается введение  препарата струйно каждые 2 ч.  по 250 мг или непрерывно капельно  до достижения дозы 900-1000 мг в  течение 6 ч. При сохраняющемся  АС следует продолжить введение  преднизолона по 250 мг каждые 3-4 ч  в общей дозе 2000-3500 мг на протяжении 1-2 суток до достижения эффекта.  После купирования АС дозу  уменьшают каждые сутки на 25-50% по отношению к исходной дозе.

 

2. Лечение эуфиллином.

 

На фоне введения глюкокортикоидов бронходилятирующий эффект эуфиллина  возрастает.

 

oв/в в начальной дозе 5-6 мг/кг (т.е. приблизительно 15 мл 2,4% р-ра для человека с массой 70 кг), очень медленно (10-15 минут); после  этого препарат вводится в/в  капельно со скоростью 0,9 мг/кг  в час (т.е. приблизительно 2,5 мл 2,4% р-ра в час) до улучшения  состояния, а затем такая же  доза в течение 6-8 ч (поддерживающая  доза)

 

oили в/в капельно эуфиллина  10 мл 2,4% р-ра в 480-500 мл изотонического  р-ра натрия хлорида со скоростью  40 капель в минуту (что будет  приближаться к 0,9 мг/кг в час).

 

Максимальная суточная доза эуфиллина 1,5-2 г (62-83 мл 2,4% р-ра).

 

Вместо эуфиллина можно  вводить аналогичные препараты - диафиллин, аминофиллин.

 

3. Инфузионная терапия.

 

oв/в капельно 5% р-ра глюкозы,  р-р Рингера, изотонический р-р  натрия хлорида. При выраженной  гиповолемии, низком АД - реополиглюкин.

 

Общий объем инфузионной  терапии составляет около 3-3,5 л в  первые сутки, в последующие дни - около 1,6 л/м2 поверхности тела., т.е. около 2,5-2,8 л. в сутки. Растворы гепаринизируют (2.500 ЕД гепарина на 500 мл жидкости).

 

Контроль ЦВД (не более 120 мм.вод.ст.) и диуреза (не менее 80 мл/час  без применения диуретиков). При  повышении ЦВД до 150 мм.вод.ст. вводят в/в 40 мг лазикса (фуросемида).

 

Во вводимую жидкость добавляют  соли калия.

 

4. Борьба с гипоксемией.

 

oингаляция кислородно-воздушной  смеси с содержанием кислорода  35-40% через носовые катетеры со  скоростью 2-6 л/мин.

 

oили, ингаляция гелиокислородной  смеси (75% гелия +25% кислорода) длительностью  40-60 мин. 2-3 р. в сутки.

 

5. Мероприятия по улучшению  отхождения мокроты.

 

oинфузионная терапия (см. выше).

 

oв/в 10% р-р натрия йодида - от 10 до 30 мл в сутки. Можно  до 60 мл в сутки в/в, а также  внутрь 3% р-р по 1 стол. л. каждые 2 ч 5-6 раз в день.

 

oдополнительное увлажнение  вдыхаемого воздуха путем распыления  жидкости; вдыхать воздух, увлажненный  теплым паром.

 

oв/в или в/м амброксол  (ласольван) по 2-3 ампулы (15 мг в  ампуле) 2-3 р в день, и прием  препарата внутрь 3 р в день  по 1 таблетке (30 мг).

 

oметоды физиотерапии, включающие  перкуссионный и вибрационный  массаж грудной клетки.

 

6. Коррекция ацидоза.

 

oесли pH крови менее 7,2 показано  введение около 150-200 мл 4% р-ра натрия  гидрокарбоната в/в медленно.

 

7. Применение ингибиторов  протеолитических ферментов для  блокады медиаторов аллергии  и воспаления, уменьшения отечности  бронхиальной стенки.

 

oв/в капельно контрикал  или трасилол из расчета 1.000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки  в 4 приема в 300 мл 5% глюкозы.

 

8. Лечение гепарином (уменьшает  опасность развития тромбоэмболии).

 

oгепарин в суточной  дозе 20.000 ЕД под кожу живота, распределив  его на 4 инъекции.

 

9. Применение симпатомиметиков. В ходе изложенной терапии  у больных повышается чувствительность  к симпатомиметикам.

 

oизадрин в/в 0,1 мкг/кг  в минуту. Если нет улучшения,  доза постепенно увеличивается  до 0,1 мкг/кг/мин каждые 15 минут. Желательно  не превышать ЧСС 130 в минуту. Лечение изадрином проводят только  у лиц молодого возраста без  сопутствующей сердечной патологии.

 

oприменение b2 -адреностимуляторов: в/в, в/м 0,5 мл 0,5% р-ра алупента; в/м 0,5 мл 0,05% р-ра тербуталина (бриканила) 2-3 раза в день; в/в капельно 2 мл 1% р-ра ипрадола в 300-350 мл 5% р-ра  глюкозы.

 

10. Длительная перидуральная  блокада.

 

В перидуральное пространство в области DIII-DIV вводится через иглу хлорвиниловый катетер диаметром 0,8 мм. Каждые 2-3 ч фракционно вводится 4-8 мл 2,5% р-ра тримекаина. Блокада может  продолжаться от нескольких часов до 6 суток.

 

11. Фторотановый наркоз, обладающий  бронхолитическим действием.

 

12. Применение дроперидола  - 1 мл 0,25% р-ра в/м или 2-3 раза  в день под контролем АД (уменьшает  бронхоспазм, снимает токсические  эффекты симпатомиметиков, возбуждение,  артериальную гипертензию).

 

Лечение II стадии АС.

 

1. Глюкокортикоиды. 

 

По сравнению с I стадией  АС разовая доза преднизолона увеличивается  в 1,5-3 раза и введение его осуществляется каждые 1-1,5 ч или непрерывно в/в  капельно. Вводится 90 мг преднизолона в/в каждые 1,5 ч, а при отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую  дозу увеличивают до 150 мг и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат по 125-150 мг каждые 4-6 ч. Если состояние больного улучшается, начинают вводить 60 мг, а  затем 30 мг преднизолона через каждые 3 ч.

 

Отсутствие эффекта в  течение 1,5-3 ч и сохранение картины "немого" легкого, указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного  лаважа бронхов.

 

На фоне глюкокортикоидной  терапии продолжаются кислородная  ингаляционная терапия, инфузионная  терапия, в/в введение эуфиллина, мероприятия  по улучшению дренажной функции  бронхов.

 

2. Эндотрахеальная интубация  и искусственная вентиляция легких  с санацией бронхиального дерева. Если вышеуказанная терапия в  течение 1,5 часов не ликвидирует  картину "немого легкого"

 

Лечение III стадии АС.

 

1. Искусственная вентиляция  легких.

 

2. Бронхоскопическая санация.

 

3. Глюкокортикостероиды.

 

Дозы преднизолона увеличиваются  до 120 мг в/в каждый час.

 

4. Коррекция ацидоза.

 

в/в введение 200-400 мл 4% р-ра натрия бикарбоната под контролем pH крови.

 

5. Экстракорпоральная мембранная  оксигенация крови.

 

6. Лечение, как в I-II стадиях.

 

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

 

Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, обусловленное  нарушением обмена газов между организмом и внешней средой. Дыхательную  недостаточность разделяют на первичную, связанную с поражением непосредственно  аппарата внешнего дыхания, и вторичную, в основе которой лежат болезни  и травмы других органов и систем. Дыхательная недостаточность может  быть острой и хронической.

 

Клиника.

 

Для острой дыхательной недостаточности  характерно быстрое нарастание симптомов, раннее проявление нарушений психики (гипоксическая энцефалотерапия) в  виде бессонницы, эйфории, бреда, галлюцинаций; возможно развитие комы. Кожа гиперемирована, с цианотическим оттенком, влажная, цианоз резко усиливается при  малейшей физической нагрузке.

 

Иногда можно выделить три стадии ОДН:

 

Начальная стадия характеризуется  беспокойством, эйфорией, иногда сонливостью, заторможенностью; гиперемия и цианоз кожных покровов, акроцианоз, обильный пот. Дыхание учащенное, раздувание крыльев носа, тахикардия, АД умеренно повышено.

 

Стадия глубокой гипоксии: больные резко беспокойны, возбуждены; диффузный диагноз, дыхание с  участием вспомогательной мускулатуры, резкая тахикардия и артериальная гипертензия, иногда судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

 

Стадия гипоксической  комы: сознание отсутствует, арефлексия, мидриаз; кожа резко цианотична; АД критически падает, пульс аритмичный; дыхание нередко приобретает  выраженный патологический характер вплоть до терминальных (агональных) форм. Вскоре наступает остановка сердечной  деятельности и смерть.

 

Быстрота развития и нарастания клинических симптомов ОДН зависит  от причины, ее вызывающей (механическая асфиксия, шоковое легкое, распространенная острая пневмония, стеноз гортани, отек гортани, травма грудной клетки, отек легких и др.)

 

Лечение.

 

При ОДН практически всегда показаны интенсивная терапия и  реанимация.

 

1. Восстановление и поддержание  проходимости дыхательных путей;

 

oудаление инородного тела  при помощи бронхоскопии

 

oтрахеотомия (при остром  отеке гортани, сдавлении ее  опухолью, гематомой)

 

oпостуральный дренаж (поднятие  ножного конца кровати до 300 на  срок от 30 мин. до 2 часов); вспомогательный  кашель (энергичный массаж грудной  клетки, вибрационный массаж).