Неотложные состояния в пульмонологии

Неотложные состояния  в пульмонологии.

 

Отек легких

 

Отек легких - патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови  из капилляров малого круга кровообращения сначала в интерстициальную ткань  легких, а затем в альвеолы. При  развитии альвеолярного отека происходит спадение, коллабирование альвеол.

 

Отек легких является осложнением  различных заболеваний и патологических состояний:

 

1.Заболевания сердечно-сосудистой  системы, сопровождающиеся левожелудочковой  недостаточностью:

 

 

oишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда; oатеросклеротический  кардиосклероз с преимущественным  поражением левого желудочка; oаортальные  и митральные пороки сердца; oидиопатические  кардиомиопатии, миокардиты; oгипертоническая  болезнь; oтяжелые нарушения сердечного  ритма; oострая правожелудочковая  недостаточность. 

 

 

2.Заболевания органов  дыхания:

 

 

oострые пневмонии бактериального, вирусного, радиационного, травматического  генеза, тяжелые трахеобронхиты; oострая  обструкция дыхательных путей  (тяжелый ларингоспазм, бронхоспазм,  ангионевротический отек гортани,  инородные тела бронхов, легких, механическая асфиксия, утопление).

 

 

3.Поражение центральной  нервной системы:

 

 

oинсульт; oопухоли головного  мозга, менингиты, энцефалиты; oтравма  мозга; oэпилептический статус; oугнетение  функции дыхательного центра  при наркозе, отравлении снотворными  и психотропными средствами.

 

 

4.Эндогенные и экзогенные  интоксикации и токсические поражения:

 

 

oуремия, печеночная недостаточность; oвоздействие эндотоксинов при  тяжелых инфекционных заболеваниях (тифы, грипп, дифтерия и др.); oпри  вдыхании токсичных агентов (хлор, фосген, фосфорорганические соединения, двуокись углерода, окись азота  и др.);

 

 

5.При длительной искусственной  вентиляции легких.

 

6.При заболеваниях, сопровождающихся  диссеминированным внутрисосудистым  тромбозом (малярия, тепловой  удар, постинфекционные состояния).

 

7.При гиперергических  реакциях немедленного типа:

 

 

oанафилактический шок,  реже - ангионевротический отек и  сывороточная болезнь.

 

 

8.При горной болезни.

 

9.Тромбоэмболия в систему  легочного ствола.

 

Клиника:

 

В соответствии со степенью выраженности отека легких, независимо от этиологии основного заболевания, в определенной последовательности развиваются клинические проявления. У больных с сердечной патологией при начальном интерстициальном отеке легких отмечается одышка в  покое, усиливающаяся при незначительном физическом напряжении, дыхательный  дискомфорт, общая слабость, тахикардия, обычно при отсутствии каких-либо характерных  аускультативных изменений в  легких. Интерстициальный отек легких может проявляться остро в  виде приступа сердечной астмы, иногда подостро в течение нескольких часов, а при наличии застойной сердечной  недостаточности возможно его затяжное течение.

 

При альвеолярном отеке легких внезапно, чаще во время сна или  при физической, эмоциональной нагрузке у больного возникает острый приступ  удушья - одышка инспираторного типа. Больной  принимает вынужденное сидячее, полусидячее положение или даже встает. Частота дыхания 30-40 в минуту, больной "ловит воздух". Профузный  пот, иногда прекардиальные боли. Акроцианоз. Характерно возбуждение, страх смерти. Дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии. Кашель с выпадением обильной пенистой мокроты, нередко  розового цвета. При аускультации над  всей поверхностью легких определяется масса разнокалиберных влажных  хрипов (в начальных фазах - крепитация и мелкопузырчатые хрипы). У некоторых  больных в начале приступа в связи  с отеком слизистой мелких бронхов, а иногда их рефлекторном спазме, могут  выслушиваться сухие хрипы на фоне несколько удлиненного выдоха (дифференцировать с бронхиальной астмой в связи с опасностью введения адреналина!). Тоны сердца резко приглушены, нередко не прослушиваются из-за шумного  дыхания. Пульс, вначале напряженный, постепенно становится малым и частым. АД, повышенное или нормальное вначале, при затянувшемся отеке может  значительно снижаться.

 

Рентгенологически чаще всего  выделяется интенсивное гомогенное симметричное затемнение в центральных  отделах легочных полей в форме "крыльев бабочки", реже диффузные  двусторонние тени различной протяженности  и интенсивности или инфильтративно-подобные затемнения долей легких. При массивном  отеке легких возможно тотальное  затемнение легочных полей.

 

Аллергический отек легких начинается так же, как и аллергическая  реакция немедленного типа. Через  несколько секунд, реже минут после  попадания в кровь антигена появляется ощущение покалывания и зуда в  коже лица, рук, головы, в языке. Затем  присоединяется чувство тяжести  и стеснения в грудной клетке, боли в области сердца, одышка различной  степени, затрудненное хрипящее дыхание  вследствие присоединения бронхоспазма; появляются влажные хрипы в нижних отделах легких с быстрым распространением на всю поверхность легочных полей, развивается цианоз и явления  циркуляторной недостаточности. Возможны боли в пояснице и в животе, тошнота, рвота, недержание мочи и кала, эпилептиформные судороги.

 

Выделяют молниеносную форму  отека легких, которая заканчивается  летальным исходом в течение  нескольких минут; острый отек легких, продолжающийся 2-4 часа; затяжной отек легких (наиболее часто встречается) может длиться несколько суток.

 

Лечение:

 

1.Лечение основного заболевания  или патологического состояния,  приведшего к отеку легких.

 

2.Патогенетическая и симптоматическая  терапия, состоящая из следующих  мероприятий:

 

 

oвосстановление проходимости  дыхательных путей;

 

oсокращение венозного  притока крови к правому желудочку;

 

oуменьшение объема циркулирующей  крови;

 

oдегидратация легких;

 

oснижение гидростатического  давления в сосудах малого  круга кровообращения;

 

oусиление сократительной  способности миокарда;

 

oликвидация болевого синдрома  и острых нарушений сердечного  ритма;

 

oкоррекция расстройств  кислотно-щелочного равновесия и  электролитного баланса.

 

Для восстановления проходимости дыхательных путей:

 

oпри обильном пенообразовании  аспирация (отсос) пены из верхних  дыхательных путей через мягкий  резиновый катетер (или из трахеи  после предварительной интубации  либо наложения трахеостомы);

 

oуменьшение пенообразования  в дыхательных путях, применяя  ингаляции кислорода, пропущенного  через 70-90% этиловый спирт (у  больных, находящихся в коматозном  состоянии - через 30-40% спирт) или  10% спиртовый раствор антифомсидана.

 

oдля улучшения бронхиальной  проходимости при сопутствующем  бронхоспазме показано в/в капельное  введение 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина  (при отсутствии угрозы мерцания  желудочков сердца).

 

Для уменьшения массы циркулирующей  крови, венозного притока крови  к правому желудочку, дегидратации легких:

 

oпокой, полусидячее положение  больного со спущенными ногами (при отсутствии коллапса);

 

oналожение венозных жгутов  на четыре конечности (ниже жгута  должна сохраняться пульсация  артерий). Жгуты расслабляют поочередно  каждые 20-30 минут, а затем, при  необходимости, вновь затягивают. С этой же целью могут быть  применены круговые банки и  ножная горчичная ванна (до  уровня нижних третей голеней) - "бескровное кровопускание".

 

oпри быстром нарастании  симптомов отека легких после  предварительного одноразового  в/в введения 5-10 тыс. ед. гепарина  может быть проведено кровопускание  (400-500 мл.). При частых отеках легких  у больных с митральным стенозом  кровопускания противопоказаны  (опасность развития гипохромной  анемии);

 

oв/в капельное введение  периферических вазодилятаторов:  нитроглицерина (2 мл 1% р-ра в 200 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 капель  в минуту) или нитропруссида натрия  в/в капельно в количестве 50 мг  в 500 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью  6-7 капель в минуту. Терапевтический  эффект достигается с первых  минут введения (контроль АД, снижение  которого до 100/70 мм.р.с. требует  прекращения введения препаратов). В менее тяжелых случаях используют  нитроглицерин в таблетках под  язык по 1 табл. каждые 15 минут (на  курс 10-15 таблеток);

 

oв/в введение быстродействующих  мочегонных: лазикс (фуросемид) 2-4 мл - 20-40 мг, до 60-80-120 мг, этакриновая кислота  (урегит) в дозе до 200 мг; при затянувшемся  резистентном к терапии отеке  легких целесообразно использование  осмотических диуретиков: маннита,  мочевины. Мочевину вводят из  расчета 1 г сухого вещества  на 1 кг массы тела больного  в виде 30% р-ра в 10% р-ре глюкозы  в/в капельно 40-60 капель в минуту. Маннитол - из расчета 0,5-1,5 г/кг. Содержимое  флакона (30 мг сухого вещества) растворить в 300 или 150 мл 5% р-ра  глюкозы, вводить в/в капельно 80-100 капель в минуту.

 

Для снижения давления в легочных капиллярах, снижения АД, уменьшения психомоторного возбуждения:

 

oнаркотические аналептики, нейролептики, адреноблокирующие средства, ганглиоблокаторы.

 

Наркотические аналептики, угнетая  дыхательный центр, уменьшают одышку, снижают частоту сердечных сокращений, венозный приток к сердцу, системное  АД, снимают тревогу и страх  смерти, болевой синдром. Нейролептики уменьшают психомоторное возбуждение:

 

oв/в, медленно, в одном  шприце 1 мл 1% р-ра морфина или  1-2 мл 0,005% р-ра фентанила и 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (либо 2-3 мл  таламонала) или 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола  обычно в комбинации с антигистаминными  средствами (1-2 мл 1% р-ра димедрола, 2% р-ра супрастина или 2,5% р-ра  пипольфена).

 

Наркотические аналептики противопоказаны  при понижении АД, отеке мозга, острой обструкции дыхательных путей, хроническом легочном сердце, беременности, а нейролептики - при тяжелых органических поражениях Ц.Н.С.

 

Повторно морфин вводится вместе с атропином (0,25-0,5 мл 0,1% р-ра) и кардиазолом (1 мл 10% р-ра) или кордиамином (1-2 мл), эуфиллином (5-10 мл 2,4% р-ра). Эуфиллин снижает транзиторное повышение  АД и ВД, уменьшает венозный приток к сердцу, снижая тем самым давление в малом кругу, увеличивает диурез, уменьшает бронхоспазм (см. выше).

 

oпри высоком уровне  АД применяют ганглиоблокаторы: 0,5-1,0-2,0 мл 5% р-ра пентамина в 20 мл изотонического р-ра хлорида  натрия в/в медленно, 5-7 минут,  под контролем АД на другой  руке. Введение прекращают при  снижении систолического АД до  уровня на 20-30 мм.р.с. выше оптимального  индивидуального давления.

 

Арфонад в средней дозе 50-150 мг (до 250 мг) или гигроний в дозе 50-100 мг в 150-250 мл изотонического р-ра хлорида  натрия в/в капельно. Введение начинают со скоростью 40-60 капель в минуту под  постоянным контролем АД с последующим  снижением скорости введения до 30 капель в минуту. Через 1-2 минуты АД начинает снижаться. Ганглиоблокаторы противопоказаны  при анемии, уменьшении количества циркулирующей крови, астматических  бронхитах, бронхиальной астме.

 

У больных со стойкой гипертонией  как "антисеротонинный" препарат применяют рауседил 0,25-0,5-0,75-1,0 мл (0,3-0,6-0,9-1,2 мг), в/м.

 

Для снижения транзиторно  повышенного АД могут быть введены: в/в дибазол (3-4 мл 1% р-ра), в/м магния сульфат (10-20 мл 25% р-ра), но-шпа (2 мл) или  папаверин (4-5 мл 2% р-ра), таламонал (2-3 мл) в/в или дроперидол (2-3 мл) в/в.

 

Для усиления сократительной способности миокарда:

 

oсердечные гликозиды: 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина или 0,5 мг  дигоксина в 20 мл изотонического  р-ра хлорида натрия. Через 4-6 часов  возможно повторное введение  препарата в половинной дозе. Поддерживающую терапию сердечными  гликозидами проводят под контролем  ЭКГ. У больных с отеком легких  при "чистом" митральном стенозе  сердечные гликозиды не показаны, при остром инфаркте миокарда  толерантность к ним снижена!

 

 

oв/в или в/м кальция  глюконат 10 мл 10% р-ра (не в одном  шприце со строфантином!!).

 

Для уменьшения альвеолярно-капиллярной  проницаемости:

 

oна фоне анафилактического  шока, тяжелой интоксикации, острого  иммунного конфликта и т.п. - в/в  90-120 мг преднизолона. При отсутствии  эффекта введение можно повторить  через 2-4 часа; гидрокортизон в  дозе 150-300 мг в/в капельно в  изотоническом р-ре хлорида натрия  или 5% р-ре глюкозы.

 

Борьба с гипоксией:

 

oингаляции кислорода через  маску или катетер, введенный  в полость носа на глубину  8-10 см.

 

oпри патологических ритмах  дыхания, частых судорожных приступах,  гиперкапнии показана искусственная  вентиляция легких (ИВЛ) под положительным  давлением (посредством респираторов, регулируемых по объему).

 

При аритмических (тахисистолических) формах сердечной астмы и отека  легких по витальным показаниям - электроимпульсная  терапия дефибриллятором. Введение новокаинамида и других антиаритмических средств не показано!!

 

У больных с нормальным АД в основном соблюдаются те же принципы терапии, за исключением гипотензивных (дибазол, магния сульфат, ганглиоблокаторы). Дозы остальных гипотензивных препаратов снижают (эуфиллина - до 3-4-5 мл 2,4%, но-шпы - 1 мл, папаверина - 2 мл 2% р-ра); морфина - 0,5 мл 1% р-ра; новурита - 0,5-0,7 мл, лазикса - 1 мл (20 мг); показано введение сердечных  гликозидов - коргликона (1 мл 0,06% р-ра) или  строфантина (0,5-1,0 мл 0,05% р-ра); диуретики - мочевина (30-45 г. со 110 мл 10% р-ра глюкозы) либо маннитол (30 г со 150 мл 5% р-ра глюкозы). При отсутствии эффекта - преднизолон (30-90 мг) или гидрокортизон в/в (300-400 мг).

 

У больных с пониженным АД или при сочетании сердечной  астмы или отека легких с клиническими признаками кардиогенного шока проводится терапия в более ограниченном объеме под контролем АД, ВД и  ЭКГ: