Контрольная работа по «Сестринскому делу в хирургии»

                   Бедренная грыжа – это выхождение внутренних органов из брюшной полости через бедренный канал.

                   Бедренные грыжи расположены на бедре ниже паховой связки, в области скарповского треугольника. Чаще они выходят в области сосудистой лакуны через бедренное кольцо, которое ограничено медиально – лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренного канала у здоровых людей не существует, и он образуется только при бедренной грыже путем выпячивания внутренностей через истонченную стенку брюшной полости и выталкивания жировой клетчатки и лимфатического узла в подкожную клетчатку бедра. Иногда внутреннее  кольцо бедренного канала бывает окружено с трех сторон сосудами, что представляет опасность при рассечении грыжевого кольца по поводу ущемленной бедренной грыжи. Эта аномалия носит название «corona mortis», так как раньше при вскрытии ущемленного грыжевого кольца вслепую посредством герниотома в случае такой аномалии возникало смертельное кровотечение. Чаще бедренные грыжи встречаются у женщин.

                    Диагноз бедренной грыжи прост, если имеются все типичные симптомы грыжи: выпячивание, увеличивающееся при натуживании и исчезающее в положении лежа, кашлевой толчок и типичная локализация ниже медиальной половины пупартовой связки. Однако  иногда, в особенности у очень полных женщин, вследствие обильного отложения жира очень трудно установить, находится ли выпячивание ниже или выше указанного места. Могут встречаться затруднения в дифференциальной диагностике невправимой бедренной грыжи с липомой, воспаленными лимфатическими узлами, варикозным расширением подкожной вены бедра. Липомы часто располагаются симметрично; они не болезненны ни при сдавлении, ни при физических напряжениях больного.

                    Воспаленные лимфатические узлы часто симулируют ущемленную бедренную грыжу. Сопутствующий лимфангоит или воспалительный процесс на конечности или наружных половых органах дает поставить правильный диагноз.

                    Варикозный узел подкожной вены  бедра легко сдавливается, исчезает  при лежачем положении больного; одновременно имеется расширение  всей подкожной вены бедра.

                  Лечение бедренных грыж только  оперативное. Существуют два метода  операции – через разрез на  бедре (способ Бассини) и через разрез над пупартовой связкой через паховый канал (способ Руджи). 

Пупочные  грыжи – грыжи образующиеся в области пупка. Составляют около 5 % всех грыж. Различают:

1. Врожденные (эмбриональные):

- грыжи пупочного канатика

- грыжи пупочного кольца

       2) Приобретенные (пупочные грыжи взрослых)

                   Врожденные грыжи пупочного канатика представляют собой дефект развития передней брюшной стенки. Находящиеся в грыже пупочного канатика внутренности покрыты амнионом и не имеют брюшинного покрова.

                   Размер грыж бывает различным и в грыжевом выпячивании могут находиться одна или несколько кишечных петель или все брюшинные внутренности.

                   Лечение грыж пупочного канатика может быть оперативным, если они не достигают больших размеров. При больших дефектах брюшной стенки с эвентрацией значительной части внутренних органов зашивание невозможно вследствие опасного для жизни повышения внутрибрюшинного давления.

                   Грыжи пупочного кольца развиваются или в первые месяцы жизни и часто бывают связаны с недостаточным закрытием пупочного кольца в послеродовом периоде, или же они образуются в дальнейшем периоде жизни.

                  Образованию пупочных грыж у детей способствуют плач, упорный кашель и постоянное натуживание при запорах или фимозе, а также различные болезни, связанные с недостатком питания.

                   Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров и легко вправимы. Ущемление встречается крайне редко.

                  При рождении ребенка с эмбриональной грыжей необходимо на место грыжи наложить влажно – высыхающую повязку с 0,9% раствором натрия хлорида. Таким детям операцию проводят в 2 этапа:

1.сначало выпячивание покрывают кожей, образуя вентральную грыжу. Детей с вентральной грыжей наблюдают в течение 2 – 3 лет, проводя лечебную физкультуру, массаж мышц живота, обязательно ношение широкого тугого бандажа. Через 2 – 3 года проводят следующий этап.

2.пластика мышечно – апоневротического слоя.

                  Пупочные грыжи взрослых часто сочетаются с диастазом прямых мышц и встречаются главным образом у многорожавших или чересчур полных женщин.

Пупочные  грыжи могут быть от еле заметных выпячиваний до громадного размера опухолей с эвентрацией значительного количества брюшных внутренностей. Пупочные грыжи часто бывают невправимыми, осложняются копростазом и ущемлением.

                   Грыжи вызывают боли, запоры, чувство тяжести после еды, иногда тошноту. Больные отмечают боли при подъеме тяжестей, а также при самостоятельном выхождении грыжи. Нередко пупочные грыжи осложняются воспалением вследствие мацерации кожи или раздражения от давления платьем на истонченную кожу.

                   В результате таких повторных воспалений образуются спайки содержимого с грыжевым мешком, и грыжа становится невправимой.

                  Пупочные грыжи оперируют. Показано послойное зашивание или образование дубликатуры брюшной стенки в поперечном (способ Мейо) или в продольном направлении (способ Сапежко). При грыжесечении у детей используется метод Лексера, заключающийся в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка с последующим наложением на дефект в апоневрозе кисетного шва. 

                 Грыжи белой линии живота расположены между мечевидным отростком и пупком. Они выходят через ромбовидные щели в месте пересечения наружних и внутренних листков влагалищ прямых мышц живота. Через них в норме проходят кровеносные сосуды и нервы. В расширенные щели выходят предбрюшинные липомы и грыжи. Чаще встречаются у лиц пожилого или среднего возраста.

                 Больные ощущают боли в области выпячивания в момент поднятия тяжести и при наличии ущемления в грыжевом отверстии сальника или петли тонкой кишки. В положении лежа и при отсутствии выпячивания боли, как самостоятельные, так и при давлении обычно отсутствуют. В момент ущемления иногда могут наблюдаться тошнота и рвота, что дает основание больному относить свое заболевание за счет желудка. Однако чаще бывает наоборот – больные при поражениях желудка раком или язвой относят испытываемые ими боли и диспепсические явления за счет имеющейся у них грыжи белой линии.

                  Дифференциальная диагностика грыжи белой линии должна быть проведена с заболеваниями желудка – гастритом, язвой и раком. При заболеваниях желудка болезненные симптомы связаны главным образом с приемом пищи, тогда как при грыже белой линии боли бывают в области выпячивания после физического напряжения.

                  При грыжах белой линии производят вскрытие и удаление грыжевого мешка после его перевязки и ушивание щели в апоневрозе узловыми швами.  

                 Рецедивные и послеоперационные грыжи возникают при нарушении техники операции – недостаточное или неадекватное укрепление тканей в области грыжевого дефекта, сшивание разнородных тканей, осложнения со стороны операционной раны (нагноения, заживление операционной раны вторичным натяжением, образование сером, гематом, свищей), а также при общих осложнениях (парез кишечника, рвота, пневмония), ранней физической нагрузке после операции. Большое значение имеет анатомо – физиологические особенности тканей передней брюшной стенки (ожирение, рубцовое перерождение, атрофия мышечно – апоневротических тканей).

                  Симптомы. Тягостные ощущения, боли в животе и невозможность заниматься физическим трудом, иногда запоры и вздутие живота являются основными жалобами больных, страдающих послеоперационными грыжами.

                Объективно имеется выпячивание  брюшной стенки, покрытое рубцово – измененной истонченной кожей, под которой прощупываются брюшные органы. После вправления их можно прощупать острые края грыжевого отверстия, которое может достигать значительных размеров на всем протяжении послеоперационного рубца. Содержимое гыжевого мешка (сальник, петли толстых и тоних кишок) часто спаяно с рубцово – измененной кожей в области выпячивания. Вследствие спаек выпавших внутренностей с грыжевым мешком, а также перемещения значительного количества внутренних органов в грыжевой мешок послеоперационные грыжи часто становятся невправимыми.

                 Лечение. Консервативное лечение послеоперационных грыж заключается в назначении поддерживающего живот пояса – бандаж. Такой бандаж стягивает равномерно весь живот и предохраняет от опускания вниз выпячивающихся через грыжевое отверстие брюшных органов. Этот метод лечения является иногда единственно возможным у очень тучных больных, с огромными эвентрациями после операции на желчных путях или женских половых органах, у которых радикально оперативное лечение представляет опасность вследствие нарушений сердечной деятельности.

                 Оперативное лечение послеоперационных грыж заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между истонченным кожным рубцом и припаянном к нему содержимым грыжи, после чего необходимо отпрепаровать края разошедшегося апоневроза брюшной стенки и наложить на них швы.

                  Для закрытия больших дефектов при операциях послеоперационных грыж можно применить способ Вредена, который заключается в образовании на месте дефекта брюшной стенки удвоения из растянутых тканей рубца и апоневроза или метод Шиловцева, который заключается в пластическом закрытии дефекта в апоневрозе кожным рубцовым лоскутом после предварительной электрокоагуляции его эпидермального слоя. Так же находят широкое применение различные пластмассы для пластического закрытия разного рода дефектов тканей, в том числе и для закрытия послеоперационных грыж.

                                                   Осложнения брюшных грыж.

                  Воспаление брюшных грыж может исходить изнутри со стороны брюшных органов, например при аппендиците в грыже, при хроническом сдавлении и ущемлении выпавшего сальника, а также со стороны кожи – при ссадинах или ушибах, трении или нагноении, как это бывает при неопрятном содержании в складках кожи пупочных грыж. При всякой большой и длительно существующей грыже имеются воспалительные изменения в стенках и содержимом грыжи, в особенности у больных, пользовавшихся длительное время бандажом. Однако это воспаление бывает большей частью асептическим и выражается в утолщении грыжевого мешка и его оболочек и в образовании спаек мешка с выпавшими внутренностями.

                  Невправимость. Невправимые грыжи образуются в результате хронического асептического воспаления в грыжевом содержимом и оболочках в образовании спаек между ними. Невправимые грыжи более часто сопровождаются ущемлением и причиняют больше неудобств, чем вправимые, поэтому невправимость грыжи служит настоятельным показанием для оперативного вмешательства.

                   Копростаз (застой кала) развивается чаще при невправимых грыжах, когда в грыжевом мешке находится поперечноободочная или сигмовидная кишка, - при больших пупочных грыжах у женщин или больших паховых грыжах у мужчин. Копростаз выражается в постоянных и длительных запорах и на этой почве могут развиваться явления непроходимости.

                  Ущемление грыж бывает эластическим и каловым. Каловые обычно комбинируется с эластическим. При том и при другом виде ущемления имеются расстройства кровообращения в ущемленных петлях кишечника и сальнике, нарушение проходимости и невправимость кишечника.

                  Эластическое ущемление наблюдается при грыжах с узкими грыжевыми воротами и при небольших, обычно вправимых, грыжах. При широких грыжевых воротах ущемление грыж происходит очень редко. Эластическое ущемление грыжи может возникнуть постепенно при небольшом повышении внутрибрюшинного давления.

                  Ущемление может возникнуть и  внезапно при напряжении брюшных  мышц и при повышении внутрибрюшинного  давления. При этос сальник и прилежащие петли кишок вытесняются из брюшной полости повышенным давлением через узкое отверстие, которое, сдавливая их, ущемляет и препятствует обратному вхождению в брюшную полость. После прекращения напряжения и снижения внутрибрюшинного давления эластическое кольцо, образующее грыжевые ворота, сдавливает выпавшие органы вследствие несоответствия между размерами кольца и объемом выпавших внутренностей. При таком механизме возникновения ущемления сразу нарушается венозное и артериальное кровообращение в выпавших органах, вследствие чего грыжевые воды в грыжевом мешке не образуются.