Контрольная работа по «Сестринскому делу в хирургии»

               Промежуточный период СД С составляет 3—18 суток после травмы и характеризуется прежде всего проявлениями полиорганной недостаточности — развитием острой почечной недостаточности, поражением печени, вплоть до развития острой печеночной недостаточности. Также большую опасность для жизни пострадавшего представляет развитие гипергидратации, характеризующейся появлением пастозности, отеков, тахикардией, повышением артериального давления, изменениями со стороны легких (пневмония, отек легких в тяжелом случае). В позднем восстановительном периоде СДС происходит постепенное восстановление функций пораженных органов.

               При благоприятном течении в результате лечения отеки и болезненность уменьшаются, постепенно восстанавливаются функции поврежденной конечности, но при этом могут сохраняться остаточные явления полиневрита, ведущие к атрофии отдельных мышц, контрактурам. Под воздействием лечения нормализуется функция почек, но при этом могут сохраняться явления олигурии, требующие продолжения терапии. В данный период у пострадавших могут наблюдаться ограниченные некрозы кожи, гангрена дистальных отделов травмированной конечности. В позднем восстановительном периоде СДС у пострадавших могут также наблюдаться признаки токсических и дистрофических поражений печени, почек, миокарда, явления острой и хронической коронарной и сердечно-легочной недостаточности.    

                    Раны (син.: открытые повреждения) - повреждения тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванные механическим воздействием (включая операционные). Ранение - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целостности с образованием раны. В литературе оба термина используют как синонимы.

                   Выделяют термические, электрические  и другие повреждения кожи  и слизистых оболочек, которые  отличаются от ран по этиопатогенезу, клинической картине и лечению. При такой патологии говорят о пораженной поверхности, и лишь после отторжения (иссечения) некротизированных, облупившихся, коагулированных тканей можно говорить об особом виде раны (например, об очаговых ранах).

                  По этиологии выделяют асептические, бактериально загрязненные и инфицированные гнойные раны. К асептическим ранам относятся операционные (истинно асептические раны встречаются редко). Даже при операциях имеется незначительная степень бактериального загрязнения ран, не вызывающая инфекционный процесс. Однако если в результате бактериального загрязнения раны развивается гнойный процесс и рана заживает вторичным натяжением, то это гнойная рана. Раневая микрофлора, участвуя в разрушении тканей и образовании гноя, ускоряет очищение и заживление раны. При инфицированных ранах закономерное течение  гнойного раневого  процесса, флегмоны приводят к ухудшению общего состояния больного, что связано с массивным бактериальным загрязнением ран, распространением патогенной микрофлоры за ее пределы и другими причинами.

Наиболее  полная классификация ран:

Раневой процесс - это комплекс местных клеточных и гуморальных изменений, общих реакций организма, обеспечивающих заживление раны. По классификации М.Н.Кузина (1977), в течении раневого процесса выделяют следующие фазы:

  воспаления, состоящую из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;

регенерации;

реорганизации рубца и эпителизации.

                В период сосудистых изменений  кратковременный спазм сосудов  сменяется их расширением, замедлением  кровотока и стазом; повышается  проницаемость сосудистой стенки  с нарастанием травматического  отека. Последний усугубляется  под влиянием местных нарушений  обмена веществ (ацидоз, повышение  осмотического давления, уменьшение  поверхностного натяжения). Отек  способствует первичному очищению  раны от отторгнутых участков  тканей, кровяных сгустков, мелких  инородных тел, но при этом  усугубляет нарушение микроциркуляции и гипоксию. Во вторую фазу гнойно-демаркационное воспаление с обильной экссудацией белков плазмы, ростом протеолити-ческой активности, обильной миграцией лейкоцитов способствует расплавлению и отторжению мертвого субстрата (вторичное очищение). В первой фазе особенно значительна роль факторов свертывающей системы крови и фибринолиза, не только запускающих систему гемостаза и активацию фибринолиза тромбов, но и участвующих в регуляции различных сторон течения раневого процесса в качестве медиаторов. Развитие болевого синдрома в этой фазе связано как с раневым повреждением тканей, так и с отеком и действием продуктов воспаления.

                В фазе регенерации развивается  грануляционная ткань, состоящая  в основном из капилляров и  фибробластов, образующих коллагеновые волокна и гликозаминогликаны (компонент межуточного вещества соединительной ткани). Физиотерапевту следует обратить внимание, что в начальные сроки формирования грануляционной ткани она на небольшую травму "отвечает" некрозом, что требует щадящего отношения к ране. Грануляционная ткань преобразуется в соединительную рубцовую.

                В третьей фазе наблюдаются прекращение образования новых грануляций, уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, замещение грануляционной ткани горизонтально расположенными коллагеновыми волокнами (обычно поперечно по отношению к длине раны) и фибробластами. Параллельно этому процессу развивается эпителизация (из клеток базального слоя кожи слизистых оболочек).

                Продолжительность раневого процесса зависит от варианта заживления раны - первичным или вторичным натяжением. В том и другом случае в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы с одинаковой динамикой течения (воспаление с пролиферацией соединительной ткани, эпителизация). При заживлении первичным натяжением воспаление не сопровождается нагноением; из-за минимального количества мертвого субстрата (которого может не быть) фибробласты и сосуды прорастают его без образования грануляционной ткани. При этом раневой процесс завершается в течение 7-10 дней. Разновидностью заживления раны первичным натяжением является заживление под струпом, состоящим из высохших масс крови, лимфы, омертвевших тканей и создающим благоприятные условия для заживления небольших ран.

                  При заживлении вторичным натяжением (после нагноения) продолжительность фаз раневого процесса широко варьирует (от нескольких дней до месяцев) в зависимости от многих факторов - размеров раны, степени бактериальной загрязненности, количества некротических тканей и др.

                  При благоприятном течении первый период первой фазы раневого процесса продолжается от нескольких часов до 2-3 суток, второй период этой фазы - в среднем около 2 недель.

                  Наряду с морфологическими изменениями при раневом процессе происходят изменения микроциркуляции, обмена веществ, развитие ацидоза, накопление продуктов обмена, активизация многочисленных веществ из группы химических медиаторов раневого процесса, развитие иммунной реакции.

                  Независимо от характера заживления раны мягких тканей можно выделить следующие синдромы: воспаления (местное и общее разной степени выраженности), болевой. Во второй фазе раневого процесса возможно развитие синдрома метаболических и трофических нарушений с вялым развитием грануляционной ткани либо гипергрануляцией.

                 Основной метод лечения ран - оперативный (первичная и вторичная хирургическая обработка, различные способы закрытия раневого дефекта). Наряду с ним используют антибактериальную терапию, дренирование ран, препараты некролитического действия (протеолитические ферменты), стимуляторы репаративной регенерации (витамины, гормоны - анаболические стероиды, минералокортикоидные, половые и др.), иммунотерапию.

               Профилактика столбняка является важнейшей задачей при оказании медицинской помощи при любых повреждениях кожных покровов и слизистых оболочек (раны, ожоги). Каждому пострадавшему вводят одну профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ), при обширной, загрязненной ране - две профилактические дозы (6000 АЕ). В случае тяжелого ранения повторно вводят сыворотку через 7 дней. При всех ранениях одновременно с сывороткой в другой участок тела под кожу вводят 1 мл столбнячного анатоксина, через 5-6 дней повторно еще 2 мл. Детям до 3 лет вводят 750 АЕ сыворотки, старше 3 лет - 1500 АЕ. Столбнячный анатоксин детям до 13 лет первый раз назначают в дозе 0,5 мл, второй раз через 5-6 дней - 1 мл. Более старшим детям вводят всю дозу взрослого. 

Организация сестринского процесса у больных с  хирургическими заболеваниями. 

                  В хирургическое отделение больные часто поступают на каталке в тяжелом состоянии. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подвергается физическим нагрузкам. Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок, а иногда и тяжелой аппаратуры может привести в конечном итоге и к повреждению позвоночника.

                  Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, можно задать несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать.

                  Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции.

                  Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

                  Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила асептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. стерильно. 

                                      Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре.

                  Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольничных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность.