Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобре

В экспериментальной микробиологической части нашей работы было установлено, что первичная адгезия основных пародонтопатогенных видов – A. actinomicetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia и F. Nucleatum, а также дрожжеподобных грибов Candida albicans – к изучаемым конструкционным материалам на основе полиуретана была существенно ниже, чем у традиционно используемых акриловой пластмассы горячей полимеризации и силикона. При этом у образцов из эластичного полиуретана марки «Денталур П» в некоторых случаях были более высокие индексы адгезии, чем у жёсткого полиуретана «Денталур» (табл. 5).

Полученные  нами данные могут иметь принципиальное значение при изготовлении обтураторов  из полиуретана, так как более  низкая колонизация вирулентными видами может рассматриваться как надёжное средство профилактики обострений хронического генерализованного пародонтита, развития стоматитов или других гнойно-воспалительных процессов анаэробной и смешанной бактериальной или грибковой природы.

Проведенное нами in vitro изучение первичной адгезии представителей микробной флоры полости рта к образцам материалов на основе полиуретана позволило рекомендовать его для изготовления протезов-обтураторов у пациентов групп риска.

Таблица 5.

Сравнительные показатели первичной адгезии вирулентной  микробной флоры

рта к конструкционным материалам для  обтураторов челюстных протезов

Протетический материал	Aggregatibacter actinomicetemcomitans	Porphyromonas gingivalis	Prevotella intermedia	Fusobacterium nucleatum
Силикон	0,3±0,02	0,7±0,03	0,6±0,03	0,6±0,03
Фторакс	0,3±0,04	0,8±0,04+	0,5±0,03*	0,8±0,03+
Полиуретан «Денталур»	0,0	0,6±0,05*	0,5±0,02*	0,2±0,03*
Полиуретан «ДенталурП»	0,0	0,7±0,03	0,7±0,02+	0,5±0,02*

Примечания:

* значения  индекса адгезии в столбце  достоверно меньше, чем в контроле, p<0,05

+ значения  индекса адгезии достоверно большие,  чем в контроле, p<0,05

 

При проведении клинических исследований мы учитывали, что важнейшим интегральным показателем состояния гигиены полости рта наряду с параметрами персистенции вирулентных видов бактерий, дрожжеподобных грибов Candida albicans и пародонтопатогенов, является микробное число или общая микробная обсеменённость поверхности протеза-обтуратора. Динамика этого показателя в ранние сроки (1-е, 5-е, 15-е сутки) исследования представлена в табл. 6.

К концу 1-х суток отмечался достаточно высокий уровень микробной обсеменённости на большинстве материалов, соответствующий  данным литературы. Исключение составлял жёсткий полиуретан «Денталур», обсеменённость которого была статистически достоверно меньше (в 100 раз по сравнению с «Денталуром П» и в 4-5 тыс. раз по сравнению с акрилатом и силиконом).

На 5-е  сутки происходило достоверное  уменьшение микробной обсеменённости в связи с формированием биоплёнки на обтураторе и началом процесса её качественной (видовой) и количественной стабилизации на уровне 10⁵CFU/ml для всех материалов.

 

Таблица 6

Количественная  характеристика микробной колонизации  в ранние сроки после установки формирующих протезов-обтураторов из разных конструкционных материалов (CFU/ml)

Сроки исследования	Акрилат	Силикон	Денталур-П	Денталур	Вероятность различий
1-е  сутки	4х107(+102)	5х107(+102)	1х106(+102)	1х104(+102)	P<0,05*
5-е  сутки	2х105(+101) P<0,05*	1х105(+102) P<0,05*	4х105(+102) P>0,05	7х105(+102) P>0,05	P>0,05
15-е  сутки	1х109(+102) P<0,05**	1х109(+102) P<0,05**	1х105(+102) P>0,05	6х105(+102) P>0,05	P<0,05*

Примечание:

* – статистически достоверное снижение по сравнению с предыдущей строкой или столбцами 1 и 2.

** – статистически достоверное повышение по сравнению с предыдущей строкой.

 

На 15-е  сутки, что совпадает с данными  литературы [Савкина Н.И., 2002], отмечена окончательная стабилизация биоплёнки, причём уровень обсеменённости акрилата и силикона – 10⁹CFU/ml – был достоверно выше (примерно в 10 тыс. раз) по сравнению с полиуретанами – 10⁵CFU/ml.

Полученные  результаты свидетельствуют о более  агрессивном потенциале биоплёнки на акрилате и силиконе, что подтверждается данными о высокой частоте и значительном количестве вирулентных и пародонтопатогенных видов в её составе по данным проведённых нами микробиологических и молекулярно-генетических исследований.

Через 6 и 12 мес. для ряда изучаемых конструкционных  материалов получена статистически достоверная разница уровней обсеменённости (табл. 7).

Так, через 6 мес. показатели микробной колонизации  на границе протеза-обтуратора и слизистой оболочки полости рта составляли 5х10⁶±10² при применении жёсткого полиуретана, 3х10⁷±10²CFU/ml – эластичного полиуретана, 10⁸±10²CFU/ml – акриловой пластмассы, 10⁹±10²CFU/ml – силикона.

Таким образом, через 12 месяцев использования  протезов-обтураторов выявлены статистически  достоверные различия колонизации  между полиуретаном разной степени жёсткости: у жёсткого был существенно более низкий уровень колонизации по сравнению с эластичным.

Таблица 7.

Количественная  характеристика микробной колонизации  в отдалённые сроки после

установки формирующих протезов-обтураторов  из различных конструкционных

материалов (CFU/мл)

Сроки исследования	Акрилат	Силикон	Денталур-П	Денталур	Вероятность различий
Через 3 мес.	7х107(+102)	1х108(+102)	1х106(+102)	2х105(+102)	P<0,05*
Через 6 мес.	5х108(+102) P>0,05	2х109(+102) P>0,05	3х107(+101) P>0,05	1х106(+101) P>0,05	P<0,05*/*
Через 12 мес.	9х109(+102) P<0,05***	1х1010(+102) P<0,05**	7х109(+101) P<0,05***	2х107(+102) P<0,05**	P<0,05*/*

Примечание:

* – статистически достоверное снижение уровня по сравнению с 1-ой строкой или столбцами 1 и 2

*/* – статистически достоверное снижение по сравнению со всеми предыдущими столбцами

*** – статистически достоверное повышение по сравнению с предыдущими строками

 

При сопоставлении эластичного полиуретана  и акрилата никаких значимых различий в уровнях колонизации протезов-обтураторов не обнаружено, она была крайне высокой: в 100 раз выше, чем у жёсткого полиуретана (а у силикона – в 1000 раз). Это сопровождалось появлением интенсивного налёта, зон пигментации коричневого цвета, деформацией и коррозией поверхности обтуратора из акрилата и эластичного полиуретана.

В результате клинико-лабораторного  исследования установлено, что базисный материал на основе полиуретана не оказывает какого-либо отрицательного воздействия на структуру микробиоценоза протезной биоплёнки, в том числе на важнейших представителей резидентной стабилизирующей микрофлоры.

Колонизация ведущим видом Streptococcus sanguis не превышала 10^6-7CFU/ml у полиуретана, в то время как на других материалах она достигала 10⁹CFU/ml, что может способствовать развитию воспалительных процессов. Аналогичные тенденции выявлены и в отношении других представителей этой группы микрофлоры. Кроме того, материалы марки «Денталур» и «Денталур П» отличались низкими показателями колонизации представителями пародонтопатогенной бактериальной флоры и грибов рода Candida. Так, частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий на жестком полиуретане после стабилизации биоплёнки была в 1,5-2 раза ниже, чем на остальных сравниваемых конструкционных материалах. Причём, на обтураторах из полиуретана вообще не выявлено колонизации дрожжеподобными грибами даже в отдалённые сроки.

Таким образом, на основании представленных данных микробиологических и молекулярно-генетических исследований предпочтительно использовать полиуретан в качестве базисного материала для съемных зубных протезов в силу его высокого уровня биосовместимости, а также низких уровней адгезии и колонизации патогенной микрофлорой полости рта.

Вместе  с тем, во всех группах, хотя и с  меньшей частотой, в случаях применения полиуретановых базисов установлена  длительная персистенция представителей основных пародонтопатогенных видов (1-го порядка) в составе протезной биоплёнки в зоне соприкосновения слизистой оболочки с обтуратором. Этот факт требует серьезного отношения клиницистов и является прямым показанием к системной селективной антибактериальной терапии, направленной на представителей пародонтопатогенной микрофлоры, в сочетании с профилактикой, предусматривающей высокоэффективную чистку зубов и протезов, коррекцию состояния биоплёнки и применение антисептических ирригантов.

В четвертом  разделе шестой главы подробно описаны  и иллюстрированы мероприятия, способствующие эффективному челюстному протезированию, в частности подробно описаны разработанные авторские конструкции и зубопротезные технологии, изложены клинические основы совершенствования ортопедической реабилитации больных с ПДВЧ. Разработаны новые конструкции зубочелюстных съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти (патенты РФ: на изобретения №2402993, №2404723, №2426517; №2427344; на полезную модель №95504), способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955) с применением усовершенствованной индивидуальной ложки (патент РФ на полезную модель №95503) для ее реализации.

Приведены примеры всех этапов реабилитации больных  с ПДВЧ: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающим хирургическим пластиночным аппаратом, с последующей заменой на формирующий челюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517) в сроки от 2 до 3 нед. после операции; применение для завершающего этапа лечения современных конструкционных базисных материалов различной степени эластичности (патенты РФ на изобретения №2198648): протезов-обтураторов из полиуретана (патент РФ на изобретение № 2402993), полой конструкции обтуратора (патент РФ на изобретение №2404723), эластичной полой конструкции обтуратора, позволяющих повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Последний раздел шестой главы посвящен изучению качества жизни больных после ортопедического вмешательства, использующих протезы авторских и традиционных конструкций, изготовленных с применением разработанных и традиционных технологий.

Для групп исследования выдвигалось  одно и то же методическое требование: срок пользования протезом должен составлять не менее 4 нед.

Уровни  интегральных профилей качества жизни  больных с ПДВЧ в сравниваемых группах составили: в 1-ой (контрольной) 275,5±3,42 баллов, во 2-ой (основной) 295,8±2,67. Различия показателей следует считать  статистически достоверными (p<0,01) (рис. 5).

Мы  установили, что качество жизни онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти зависит от вида челюстно-лицевых протезов и конструкционных материалов.

Качество  жизни больных, пользующихся протезами, изготовленными из акриловых пластмасс, ниже по всем пунктам специального опросника по сравнению с таковыми из полиуретана с полыми обтураторами, изготовленными с мягкой подкладкой научно обоснованных габаритов.

Рис. 5. Интегральные профили качества жизни больных с ПДВЧ

в сравниваемых группах

 

Результаты  исследования доказывают необходимость  пересмотра традиционных конструкции протеза-обтуратора и материалов для его изготовления. Полученные данные и специальный опросник были использованы нами также для индивидуального мониторинга качества жизни больных на разных этапах ортопедической стоматологической реабилитации с целью оценки ее эффективности и корректировки состояния пациента.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении всех поставленных задач и достижении цели диссертационной работы. Подробно обсуждены методические клинико-организационные основы повышения эффективности реабилитации, алгоритм и способы совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с ПДВЧ в современных условиях.

 

Выводы

1. В настоящее время в стране отсутствует научно обоснованная система этапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами, учитывающая реальную нуждаемость в ней и способствующая полному удовлетворению потребности в восстановлении утраченных функций челюстно-лицевой области и социальной адаптации.
2. Отсутствие статистического учета причин возникновения челюстно-лицевых дефектов, методологии изучения их количественных уровней и постановки этих систем на уровне отрасли приводят к множеству проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с дефектами лица и челюстей, снижают ее качество, эффективность и доступность.
3. Статистическое изучение причин возникновения приобретенных челюстно-лицевых дефектов показало, что среднегодовые уровни показателей на исследуемых территориях колеблются от 29,9±2,53 до 38,6±1,64 случаев на 100 тыс. населения, сохраняя примерно одинаковые тенденции за пятилетний интервал. Основной удельный вес в структуре причин возникновения дефектов лица и челюстей занимают новообразования (70,0-72,2%), на втором месте – аномалии и пороки развития (18,7-20,8%), на третьем месте – травмы и ранения (9,1-11,2%). При этом выявлены примерно одинаковые тенденции по полу и возрасту за период исследования 2005-2009 гг. Потребность в челюстно-лицевом протезировании в среднем удовлетворяется лишь на 9-10%.
4. Основными проблемами в организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами являются: