Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобре

Основные положения  диссертации, выносимые на защиту

1. До настоящего времени в нашей стране отсутствует единая, эффективная и базирующаяся на принципах преемственности этапов система оказания лечебно-профилактической, реабилитационной и социальной помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
2. Внедрение адекватных схем реабилитации и уровней оказания медицинской помощи, формирование научно обоснованной системы подготовки кадров, мер социальной защиты пациентов и изменение организационно-экономических основ деятельности стоматологических организаций, статистического учета приобретенных челюстно-лицевых дефектов являются факторами повышения доступности, надлежащего качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи этому контингенту больных в современных условиях.
3. Разработана и внедрена научно обоснованная концепция ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, усовершенствованы конструкции протезов-обтураторов, врачебные и лабораторные методики их изготовления и применения.
4. Система комплексной реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти является основой эффективного ортопедического стоматологического лечения этой группы больных.
5. Выбор индивидуальных схем реабилитации с помощью протезов и современных материалов для их изготовления должен осуществляться с учетом клинических и микробиологических критериев и показателей качества жизни пациентов.
6. Обоснованы ведущие направления совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей и лица в современных условиях, учитывающие клинические, организационные и социальные аспекты.

Апробация диссертации

Основные  результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на:

• межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008),
• Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),
• XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2010),
• Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),
• XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях, проводимых в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2009, 2010),
• научно-практической конференции «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» (Москва, 2010),
• 13th Annual Meeting of the European Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and 28th European Conference Psychosomatic Research (ECPR): Consultation-Liaison Service in different medical settings. Psychosomatic Medicine in different medical settings-from basic care to specialization. (Innsbruck, 2010),
• научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2010),
• конференции стоматологов Уральского ФО «Инновационные технологии восстановления зубных рядов» (Екатеринбург, 2011),
• конференции «Зуботехнический симпозиум», проводимой в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2011),
• Всероссийской научно-практической конференции. «Инновационные стоматологические технологии» (Красноярск, 2011),
• Международном Форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011).
• совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (20.09.2011).

Внедрение результатов  исследования

Работа  выполнена по проблеме 30.05 «Ортопедическое  лечение и протезирование дефектов и деформаций зубочелюстной системы» в соответствии с планом НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 012090612.

Материалы исследования внедрены в учебный  процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах госпитальной ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования МГМСУ, в деятельность отделений профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто- и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения стоматологии и ортопедии ФГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и ортопедического отделения ГУЗ Областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Публикации

По  материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, в том числе 19 статей в рецензируемых журналах из перечня  ВАК РФ, 2 методических пособия. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 2 патента РФ на полезную модель, 1 удостоверение на электронный ресурс.

Личный вклад  автора

Автор лично провел все научные исследования, проанализировал результаты, написал и оформил диссертацию и автореферат; участвовал в обследовании более 400 пациентов с ПЧЛД в Российском онкологическом научном центре им. Блохина Н.Н., в МГМСУ и Орловской областной стоматологической поликлинике; разрабатывал и внедрял научно обоснованную концепцию и алгоритм врачебной тактики. Автором созданы и внедрены 6 изобретений и 2 полезные модели; осуществлено анкетирование 123 врачей-стоматологов и 200 пациентов с ПЧЛД после ранее проведенного протезирования.

Объем и структура  диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов  исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 384 отечественных и зарубежных источников, и 6 приложений. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 44 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая  глава посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам стоматологической реабилитации больных с ПЧЛД. Изучены сведения о распространенности ПЧЛД среди населения России и других стран мира: виды дефектов, причины и др.

Проанализированы официальные документы, диссертационные работы и публикации в специальной литературе о состоянии и качестве стоматологической ортопедической помощи пациентам с ПЧЛД в РФ после травм и операций по поводу новообразований ЧЛО. Изучены существующие принципы стоматологической реабилитации таких больных, подробно рассмотрены виды соответствующих челюстных протезов, варианты разобщения полостей рта, носа и верхнечелюстных пазух, что принципиально важно для восстановления жизненно важных функций глотания, дыхания, жевания, речи. Специальный раздел посвящен микробиологическим аспектам в челюстно-лицевой хирургии и протезировании, уточнены методики забора материала, микробиологические штаммы для исследований у пациентов с ПДВЧ. Приведены сведения о работах авторов, изучавших качество жизни пациентов с ПЧЛД на этапах стоматологической реабилитации.

В кратком  заключении к первой главе обоснованы целесообразность подробного изучения эпидемиологических факторов системы  оказания помощи лицам с ПДВЧ в РФ, необходимость разработки новых методов ортопедической стоматологической реабилитации таких больных с учетом свойств новых конструкционных материалов и микробиологических аспектов, показателя качества жизни.

Во второй главе представлены материалы и методики проведенных исследований. В работе использован специально разработанный комплекс мер, включающий следующие методы: клиническое стоматологическое обследование, микробиологическое исследование, физико-механические испытания, математическое моделирование, социологический опрос, изучение качества жизни, метод экспертных оценок, контент-анализ нормативных документов, статистический и сравнительный анализ.

Изучение  частоты причин возникновения ПДВЧ и случаев ортопедического лечения больных с данной патологией в зависимости от возраста и пола проводилось на четырех административных территориях: г. Москва, Орловская, Читинская и Иркутская области. Исследование осуществлялось сплошным методом, путем выкопировки сведений из первичных учетных документов на основе специально разработанной программы сбора материала в течение 5 лет с 2005 по 2009 гг. На следующем этапе изучалась частота случаев оказания соответствующей помощи (челюстное и лицевое протезирование) больным с ПЧЛД из числа зарегистрированных. Данные были получены так же путем выкопировки необходимых сведений из первичных учетных медицинских документов ортопедических отделений стоматологических поликлиник.

При помощи социологического метода были опрошены 123 врача-стоматолога ортопеда, работающие в трех областных центрах  разных субъектов Российской Федерации: г. Москва, г. Орел, г. Иркутск. Опрос производился на основании специально разработанной в исследовании анкеты. Распределение респондентов по стажу работы в этих городах было практически одинаковым. Основной удельный вес пришелся на группы со стажем 10-14 лет, который составил в Москве – 39,0%, в Орел – 39,5% и в Иркутске – 37,2%.

В результате социологического опроса сформировался  перечень проблем, значимость которых предстояло оценить. Для экспертной оценки состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД была разработана и формализована карта экспертной оценки, в которой проблемам и способам их решения соответствовали баллы (от 1 до 10).

Для разработки научно обоснованной концепции  ортопедического этапа реабилитации больных с ПДВЧ зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения  стоматологических эластичных материалов осуществлены лабораторные и экспериментальные исследования:

• методом определения эластичности по ГОСТ 263-75 на твердомере по Шору А проведены исследования 8 стоматологических материалов, разрешенных к применению в РФ для мягких подкладок съемных зубных протезов;
• создана математическая модель дефекта верхней челюсти с различной толщиной и податливостью свободного края слизистой оболочки протезного ложа для обтурирующей части зубочелюстного протеза. В программе Splen изучено напряженно-деформированное состояние системы: «слизистая оболочка края дефекта верхней челюсти – обтуратор челюстного протеза».

Клиническая часть работы выполнена в отделении челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто- и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; в отделении стоматологии и ортопедии ФГУ Российского онкологического медицинского центра им. Блохина Н.Н. РАМН, ортопедическом отделении ГУЗ областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Всего было обследовано 400 пациентов с  ПЧЛД травматического и послеоперационного (онкологического) генеза. Из них были отобраны 170 пациентов с ПДВЧ, ранее протезированные челюстными протезами-обтураторами разных типов из разных конструкционных материалов: 120 человек в РОНЦ им. Блохина Н.Н., 12 – в ОГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника г. Орла»; 38 – в МГМСУ. Из акриловых пластмасс были изготовлены 200 протезов-обтураторов по традиционной технологии, из полиуретана – 38 традиционной конструкции. Обследованные пациенты жаловались на плохую фиксацию протезов, особенно в случаях с полным отсутствием зубов, на разобщение полостей носа, рта и верхнечелюстных пазух, воспаление пародонта сохранившихся зубов и слизистой оболочки протезного ложа и т.д.

При реабилитации пациентов использовали усовершенствованные клинические и зуботехнические лабораторные методики и конструкций зубочелюстных протезов, на которые получены патенты РФ: 6 – на изобретения и 2 – на полезные модели.

Для обоснования выбора базисного материала  протезов-обтураторов в эксперименте in vitro применяли методику оценки первичной  адгезии резидентных и пародонтопатогенных бактерий, а также дрожжеподобных грибов Candida [Царёв В.Н., 2009] к стандартным образцам четырех базисных материалов: «Фторакс» (ЗАО «Стома», Украина), «ГосСил» (ЗАО «Медсил», Россия), полиуретанов «Денталур» и «Денталур П» (ОАО «Денталур», Россия).

Проведен  клинико-микробиологический мониторинг, включающий динамическое обследование 91 пациента (43 мужчины и 48 женщин в возрасте 47-67 лет) с протезами-обтураторами, замещавшими послеоперационные (по поводу новообразований) дефекты верхней челюсти. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от базисного конструкционного материала обтуратора:1-я группа (25 чел полиметилметакрилатная пластмасса высокотемпературной полимеризации); 2-я (20 чел) – силикон; 3-я (24 чел) – жёсткий полиуретан; 4-я (22 чел) с полыми обтураторами из эластичного полиуретана.

Микробиологические  исследования проведены на кафедре  микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, а также в лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ.

Для контроля за эффективностью разных видов  конструкционных материалов для протезов-обтураторов осуществляли культуральное исследование (бактериологический метод) в условиях анаэробиоза [Царев В.Н., 2009] и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) – молекулярно-биологический метод. ПЦР выполняли по технологии, разработанной Николаевой Е.Н. (2008) с праймерами отечественного производства пяти пародонтопатогенных видов бактерий 1-го порядка («МультиДент-5», ООО ГенЛаб, Россия).

Исследование  проводили до начала ортопедического  этапа лечения (через 2-3 месяца после хирургического вмешательства, курсов лучевой и химиотерапии), в 1-е сутки после установки протеза-обтуратора (через 18-20 час), на 5-е и 15-е сутки, а затем в отдалённые сроки пользования (через 3 мес., 6 и 12 месяца).

Взятие  материала для культурального исследования проводили стандартным сорбирующим тампоном с поверхности обтуратора в зоне прилегании слизистой оболочки, что позволяло получать интегральные данные о состоянии биоплёнки как протеза, так и слизистой оболочки протезного ложа (заявка на патент РФ на изобретение №2009141202). Взятие материала для ПЦР проводили с помощью стандартного штифта из той же зоны.

Для оценки эффективности предложенных новых медицинских технологий изучали качество жизни (КЖ) трех групп больных с ПДВЧ: с традиционным, полым и полиуретановым обтураторами. Этот этап включал разработку протокола исследования, выбор «инструмента» исследования (использование опросников КЖ), обследование больных, сбор, формирование и шкалирование данных опросников, статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов. Для изучения КЖ, широко применяется, как в популяционных, так и в специальных исследованиях специальный опросник SF-36 [Ware J.E., Sherbourn C.D., 1992]. Мы предпочли «Опросник изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами» [Арутюнов С.Д., Макаревич А.А., 2008]. Надежность опросников определяли, оценивая его внутреннее постоянство с помощью ά-коэффициента Кронбаха.