Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобре

Клиническое обследование больных с послеоперационными дефектами лица и челюстей проводили  с обязательным дополнительным лучевым  исследованием (КТ, МРТ, ОПТГ). В сложных случаях на предприятии «Конмет» (Россия) изготавливали стереолитографические модели.

При разработке мероприятий по совершенствованию  ортопедической стоматологической  помощи больным с ПЧЛД изучалась  существующая нормативно-правовая база. Результаты клинических, социологических и статистических оценок были включены в специальный разработанный экспертный протокол, на основании которого проблемам присваивали коэффициенты важности, которые далее были ранжированы. С учетом этого был составлен каталог мер по совершенствованию ортопедической реабилитации пациентов с ПЧЛД.

Психологическое состояние пациентов оценивали  при помощи стандартного теста Спилбергера-Ханина, учитывая показатели личностной и реактивной тревожности.

Материалы исследования обрабатывали на персональном компьютере при помощи стандартных  программ. Полученные статистические данные были сведены в специальные разработочные таблицы, которые потом были преобразованы в аналитические. На следующем этапе рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средние величины, ошибки репрезентативности, коэффициенты корреляции. Для малой выборки (менее 20 наблюдений, в частности, при оценке результатов ПЦР) использовали критерий Манна-Уитни (p<0,05).

В третьей главе диссертации обсуждаются частота и причины возникновения ПЧЛД, а также потребности в ортопедической стоматологической реабилитации. Среднегодовая частота ПЧЛД в г. Москве за исследуемый период составила 39,2±4,44 случаев, в Читинской области – 35,1±1,05, в Орловской – 29,9±0,89, в Иркутской – 38,6±1,16 случаев на 100 тыс. населения (табл. 1).

Выявлены  статистически достоверные различия в показателях между территориями (p<0,05; p<0,01). Это свидетельствует о региональных особенностях. Могут оказывать влияние общие уровни онкологической заболеваемости, травматизма, криминогенной обстановки и ряда других обстоятельств, характерных для конкретной местности.

Таблица 1.

Среднегодовая частота первично выявленных челюстно-лицевых дефектов

за 2005-2009 гг. по полу и возрасту на исследуемых  территориях

(на 100 тыс. населения соответствующей  возрастно-половой группы)

Возраст (годы), пол		ТЕРРИТОРИИ
		Москва	Области
			Читинская	Орловская	Иркутская
15-19	м	55,8±3,91	49,1±1,26	42,6±0,75	53,9±1,61
	ж	48,1±3,75	47,7±1,43	40,5±0,81	51,6±1,03
	оп	51,9±6,25	47,9±0,96	41,2±1,06	52,7±1,58
20-29	м	14,1±2,62	13,2±0,33	12,9±0,41	14,5±0,52
	ж	10,9±1,72	7,8±0,16	7,1±0,21	8,6±0,25
	оп	12,4±2,82	10,5±0,19	16,2±0,48	11,5±0,69
30-39	м	31,7±3,84	29,4±0,88	25,1±0,79	32,3±0,96
	ж	25,0±4,69	20,9±0,62	17,2±0,51	22,9±0,37
	оп	27,9±3,73	24,7±0,74	20,6±0,52	27,2±0,82
40-49	м	42,4±5,08	40,6±1,21	35,4±1,06	44,7±1,34
	ж	46,9±6,48	43,5±1,33	36,6±1,09	47,7±1,43
	оп	44,6±4,14	41,8±1,25	37,7±1,13	46,0±1,38
50-59	м	51,6±5,63	48,9±1,52	41,6±1,34	52,9±1,85
	ж	39,2±5,39	38,5±1,15	32,3±0,97	42,4±1,10
	оп	45,2±7,38	43,5±1,32	36,2±0,94	47,9±1,46
60 и старше	м	65,7±7,79	61,4±1,85	53,7±1,62	67,5±2,03
	ж	40,5±4,64	38,3±1,15	32,5±0,98	41,3±1,24
	оп	52,9±5,27	48,9±1,47	41,7±1,25	54,8±1,64
ИТОГО		39,2±4,44	35,1±1,05	29,9±0,89	38,6±1,16

Примечание: м – мужчины, ж – женщины, оп – общий показатель

Однако  детальное изучение влияния факторов и связанных с ними территориальных особенностей частоты ПЧЛД не входило в задачи настоящего исследования.

Была  проанализирована среднегодовая частота  причин возникновения ПЧЛД на отдельных  территориях. Данные табл. 2 показывают, что в целом она примерно одинаковая, по отдельным причинам между регионами  не выявлено статистически значимых различий (p>0,05).

Таблица 2.

Среднегодовая частота первично выявленных причин возникновения челюстно-лицевых  дефектов за 2005-2009 гг. на исследуемых  территориях

(на 100 тыс. населения)

ПРИЧИНА	ТЕРРИТОРИИ
	Москва	Области
		Читинская	Орловская	Иркутская
Новообразования	28,7	21,1±1,85	25,3±2,13	27,8±1,07
Травмы  и ранения	3,9	3,4±0,51	3,2±0,79	3,5±0,33
Аномалии  и пороки развития	7,2	5,6±0,66	6,6±1,02	7,2±0,69
ИТОГО	39,2	29,9±2,53	35,1±1,87	38,6±1,64

 

Вместе  с тем, по итоговым показателям различия между территориями были достоверными (p<0,05). Это подтверждает представленные доводы о том, что изучаемые причины проявляются себя в популяциях спорадически и с неоднозначной частотой.

В четвертой главе дана социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД на примере регионов России. Изучена частота ее оказания (челюстно-лицевое протезирование) таким пациентам из числа зарегистрированных (рис. 1). Данные, представленные на диаграмме, наглядно демонстрируют, что ортопедическое стоматологическое лечение получает в среднем лишь 1 больной с ПЧЛД из 10.

Результаты  социологических опросов врачей показали, что ни один из них с  опытом работы до 5 лет не проводил ортопедического  лечения пациентов с ПЧЛД. В то же время в 100% случаев положительно на данный вопрос ответили респонденты со стажем 20 лет и более. Ответы на этот пункт анкеты были примерно одинаковы в группах по стажу. Данная закономерность может быть обусловлена тем, что лечение таких больных относится к сложному виду деятельности в ортопедической стоматологии, требующему соответствующей подготовки, мастерства и клинического опыта.

Рис. 1. Среднегодовое число лиц, имеющих  ПЧЛД, и число лиц получивших челюстно-лицевое  протезирование, на исследуемых территориях (на 100 тыс. населения)

 

Больше  положительных ответов об опыте  лечения пациентов с ПЧЛД дали врачи государственных стоматологических  учреждений. Удельный вес ответов  врачей-стоматологов частного сектора  крайне низок и составил 3,1%.

Стаж  влияет на частоту обращений больных  за ортопедической помощью. По мере его увеличения растет среднегодовое число принимаемых пациентов с ПЧЛД. Отмечено, что больше всего больных на одного врача в год приходится на группы со стажем 10-14, 15-19 и 20 лет и более.

Лишь 1,3 и 0,9 положительных ответов врачей частного сектора стоматологии (на 100 опрошенных) пришлось на частоту 1-2 случая в год соответственно. Число обращений 3-4 случая и 5-6 случаев не было отмечено. Таким образом, можно констатировать, что основной объем протезирования больных с ПЧЛД приходится на государственные и муниципальные стоматологические учреждения (табл. 3). По данным анкетирования, 47,4 % врачей в своей практике избегали приема пациентов с ПЧЛД и направляли их в другие стоматологические учреждения.

В настоящее  время стало очевидным определенное отношение специалистов к больным с ПЧЛД. Врачи осознают сложность и напряженность лечебно-диагностического процесса, как с клинической, так и психологической точек зрения. Кроме того, существует противоречие между психо-эмоциональными и физическими затратами и экономическими результатами труда врачей-стоматологов ортопедов. Зачастую пациенты с ПЧЛД относятся к социально незащищенным слоям общества с низкими уровнями доходов.

Таблица 3.

Число обращений больных с ПЧЛД в  год на одного врача-стоматолога  ортопеда

в зависимости от типа стоматологической  организации

(на 100 опрошенных)

СТРУКТУРЫ	Число обращений на 1 врача-стоматолога  в год
	не  более 1	2 случая	3-4 случая	5-6 случаев
Государственные	3,3	10,0	2,3	0,4
Частные	1,3	0,9	-	-
ИТОГО	4,6	10,9	2,3	0,4

 

Респонденты выделили 3 ключевых момента, которые  необходимы для совершенствования  преемственности в работе специалистов с целью повышения эффективности медицинской помощи таким больным: участие стоматолога-ортопеда в процессе планирования хирургического вмешательства (62,4 на 100 опрошенных врачей), необходимость контакта врача-стоматолога ортопеда с пациентом до проведения оперативного вмешательства (75,7), информирование хирургов, о существующих технологиях ортопедической реабилитации для направления пациентов в стоматологические организации (92,4).

Пятая глава диссертации посвящена  комплексной характеристике организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД. Данный раздел работы был выполнен с помощью метода экспертных оценок. Все специально отобранные и формализованные проблемы были распределены на 5 основных групп: статистический учет причин возникновения ПЧЛД, деятельность врача-стоматолога ортопеда, подготовка кадров, организация ортопедической стоматологической помощи, экономические аспекты (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика значимости проблем  в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным  с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами на исследуемых территориях  по данным экспертных оценок (M±m)

ПРОБЛЕМЫ	Группа  экспертов
	1	2	3
	Уровень значимости в баллах (M±m)
Организация ортопедической стоматологической  помощи
1. Наличие множества различных  типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь онкологическим стоматологическим больным, что препятствует адекватному формированию этапов реабилитации	9,7±0,38	9,5±0,18	9,8±0,22
2. Отсутствие определенной схемы  организации соответствующей помощи  пациентам с ПЧЛД, а также места  ее получения	10,0	9,6±0,24	10,0
3. Отсутствие комплексного подхода  к реабилитации пациентов с ПЧЛД	10,0	10,0	10,0
4. Недостаточный уровень преемственности  в работе между стоматологическими учреждениями и хирургическими стационарами	8,9±0,27	9,2±0,36	8,5±0,18
5. Недостаточная преемственность  между специалистами и учреждениями	9,1±0,51	7,8±0,44	9,4±0,38

 

На 2-ом этапе данного исследования выделяли наиболее значимые проблемы и ранжирование их по степени влияния на уровень организации, качество и эффективность ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД. Для этой цели был произведен расчет средних значений по каждой отдельной проблеме, их средних квадратичных отклонений и средних ошибок репрезентативности. Методикой предусмотрено суммирование значений для каждого отдельного индекса, для групп причин и исчисление их суммы в целом, что позволило в последующем разработать научно обоснованные предложения.

Все проблемы в общей совокупности распределялись относительно равномерно (рис. 2). Вместе с тем, очевидно, что на 1-ом месте находятся вопросы собственно организации помощи больным (24,7%), а на 2-ом – подготовка кадров (23,7%), на 3-ем – статистический учет причин возникновения ПЧЛД (22,8%). Несколько меньший удельный вес имеют деятельность врача-стоматолога ортопеда (15,9%) и экономические аспекты (12,9%). Фактически данное распределение указывает на необходимость соответствующих мероприятий по улучшению организации и повышению качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД.

	Статистический учет причин возникновения ПЧЛД
	Деятельность врача-стоматолога ортопеда
	Подготовка кадров
	Организация ортопедической стоматологической помощи
	Экономические аспекты

Рис. 2. Доля отдельных групп причин в  формировании проблем организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным (%)

 

В шестой главе представлены методологические подходы комплексной стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти (ПДВЧ) и оценка ее эффективности.

Изучена твердость по Шору А образцов 8 эластичных стоматологических материалов (RELINE Extra Soft А-силикон (GC, Япония), Sofreliner Tough M А-силикон и Sofreliner S А-силикон (TOKUYAMA DENTAL, Япония), Villacryl Soft (Zhermapol, Польша), Ufi Gel SC А-силикон (VOCO, Германия), MegaBase (Dreve-Dentamid GmbH, Германия), Elite Soft Relining (Zhermack, Италия), ГосСил (МедСил, Россия) и выявлены существенные различия по этому важному параметру, определяющему оптимальные габариты обтуратора.

С помощью  математического моделирования  и численного эксперимента изучено напряженно-деформированное состояние системы «слизистая оболочка края дефекта верхней челюсти – обтуратор челюстного протеза».

В процессе проведения численных экспериментов (8 этапов) были построены оценки, с помощью которых определены преимущества той или иной конфигурации фиксирующего выступа обтуратора, удерживающего челюстной протез на верхней челюсти (рис. 3, А-В).

А	Б
В	Г

Рис. 3. А-Г результаты численных экспериментов эластичного конструкционного материала БОКСИЛ на 8 этапе, вариант (V8-20)

 

Установлена зависимость усилий введения и выведения  протеза-обтуратора от свойств эластичных базисных материалов и геометрических параметров обтурирующей части челюстного протеза (рис. 4).

 

А	Б

Рис. 4. Схема протеза-обтуратора (А); геометрические характеристики фиксирующего выступа (Б)

 

Получены  важные для практики заключения о  выборе материала для эластичной подкладки обтуратора, ее толщины  при разных размерах верхнечелюстных дефектов, о конструкционных особенностях протеза при наличии и отсутствии зубов у пациентов после хирургического вмешательства.