Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобре

На  правах рукописи

 

 

 

 

 

АРУТЮНОВ Анатолий Сергеевич

 

 

 

 

 

Клинико-организационные  основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти

 

 

 

14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)

 

 

Автореферат

 

 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

 

Москва, 2011

Работа выполнена  в Государственном бюджетном  образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских  наук, профессор ЛЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич

доктор медицинских  наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских  наук,

профессор ЩЕРБАКОВ Анатолий Сергеевич

доктор медицинских  наук,

профессор МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских  наук,

профессор АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович

Ведущее учреждение: ФГУ ДПО «Институт повышения квалификации

Федерального  медико-биологического агентства».

Защита состоится  «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании  диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития  России (127206 Москва ул. Вучетича д.10а).

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

 

 

Ученый секретарь  диссертационного совета

доктор медицинских  наук, профессор     Гиоева Ю.А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность  исследования

Лечение и реабилитация больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами (ПЧЛД) являются актуальнейшими медико-социальными  проблемами современной стоматологии. В системе специализированной стоматологической помощи важны адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия, так как ПЧЛД наиболее часто сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, к социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам существования больного [Трезубов В.Н., 1999; Асташина Н.Б., 2009; Галонский В.Г., 2009; Кулаков А.А. и соавт., 2009; Osoba D. et al., 2000; Hobdell M. et al., 2003; Chandra T.S. et al., 2008].

Изменения в социально-политическом устройстве государства и окружающей среде, старение населения, происходящие в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии здоровья жителей России. Последствия таких изменений привели к увеличению онкологической заболеваемости, в том числе головы и шеи [Ипполитов В.П. и соавт., 2001; Асиятилов А.Х., 2004; Березин А.И. и соавт., 2004; Губина Л.К. и соавт., 2004; Забалуева Л.М., 2004].

К сожалению, данными о частоте возникновения  ПЧЛД среди населения страны официальная  статистика не располагает. Отсутствие системы государственного статистического учета таких больных неизбежно сказывается на организации, планировании и оптимальном оказании ортопедической стоматологической помощи с учетом реальной потребности в ней. Лишь отдельные и ограниченные по объему сведения в литературе дают представление о частоте встречаемости отдельных видов челюстно-лицевых дефектов в разных популяционных группах и о ежегодном увеличении числа больных, нуждающихся в протезировании [Алимский А.В. и соавт., 2000; Вагнер В.Д., 2002; Баранская Л.Т., 2005; Грачев И.Ф., 2008; Санодзе Д.О., 2010].

В отдельных  работах клиницистов [Абакаров С.И. и соавт., 2002, 2003; Асташина Н.Б., 2009; Галонский  В.Г., 2009] обосновывалось применение новых конструкций челюстно-лицевых протезов с целью повышения эффективности реабилитации больных с ПЧЛД. Однако важны не только качественное и адекватное челюстно-лицевое протезирование [Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001], но и комплексные реабилитационные мероприятия с учетом оценки качества жизни этого контингента [Климашин Ю.И., 2005; Макаревич А.А., 2009]. Анализ литературных источников позволяет заключить, что в практике большинства стоматологических организаций данная деятельность не осуществляется, полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема специализированной стоматологической помощи [Костур Б.К. и соавт., 1985; Федяев И.М. и соавт., 2000; Митрошенков П.Н., 2005; Рогожников Г.И. и соавт., 2004].

Особенно  сложна реабилитация пациентов с  приобретенными дефектами верхней челюсти, при которых серьезно нарушаются жизненно важные функции дыхания, глотания, звукообразования, речи, жевания. В настоящее время нет четкой концепции ведения этой категории больных. Есть разночтения в использовании челюстных протезов [Щербаков А.С. и соавт., 1998; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Жулев Е.Н. и соавт., 2008].

Исследования  российских ученых данного направления в основном посвящены хирургическому аспекту проблемы, а клинико-организационные вопросы, связанные с последующей ортопедической реабилитацией пациентов, изучены мало. Негативную роль играет отсутствие преемственности в работе челюстно-лицевых хирургов и врачей-стоматологов ортопедов, на этапах реабилитационных мероприятий, детализации и последовательности их участия в обследовании и лечении, а также осведомленности о достижениях современной ортопедической стоматологии. Не реализованы современные возможности стоматологического биоматериаловедения и оптимизации конструирования челюстно-лицевых протезов, что обусловило необходимость и актуальность проведения данного комплексного клинико-организационного исследования.

Цель исследования

На  основании всестороннего углубленного изучения существующего порядка  оказания стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, научно обосновать, разработать  и внедрить в клиническую практику оптимизированную систему стоматологической  ортопедической реабилитации больных с дефектами верхней челюсти.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и особенности причин возникновения приобретенных дефектов челюстей и лица в четырех административных территориях Российской Федерации в динамике за 5 лет и оценить потребность в челюстно-лицевом протезировании и реабилитации.
2. Дать комплексную характеристику состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях.
3. Исследовать in vitro микробную адгезию к образцам конструкционных материалов зубочелюстных протезов-обтураторов.
4. Оценить в клинике микробиологическими методами особенности челюстных протезов и конструкционных материалов с позиций биосовместимости.
5. Разработать научно обоснованную концепцию ортопедического лечения зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения эластичных стоматологических материалов.
6. Предложить усовершенствованные конструкции протезов-обтураторов с использованием нового поколения стоматологических материалов и технологий.
7. Оценить эффективность предложенной концепции и усовершенствованных медицинских технологий путем изучения качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти после ортопедической стоматологической реабилитации.
8. Обосновать основные направления совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюсти в современных условиях.

Научная новизна

Проведен  комплексный анализ организации  ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.

Осуществлено  статистическое исследование частоты  причин возникновения челюстно-лицевых дефектов среди населения сплошным методом на четырех репрезентативных территориях России. Установлена частота их встречаемости в зависимости от возраста и пола.

Изучены потребность в челюстном и  лицевом протезировании и степень  ее удовлетворения в современных  условиях.

Изучены социологические аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с данной патологией, выявлены организационные проблемы. Оценены роль и место государственных (муниципальных) стоматологических организаций, структура и уровень подготовки врачей, доступность, качество и эффективность специализированной стоматологической помощи.

Дана  экспертная оценка организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, а также значения отдельных групп причин в формировании проблем в работе с данным контингентом.

Впервые на основании экспертных оценок и  с применением специального методического аппарата проведена стратификация мер по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. По результатам комплексного анализа существующей нормативно-правовой базы по изучаемому вопросу даны рекомендации по ее совершенствованию, изучены социально-экономические аспекты. Разработан каталог (перечень) мер по совершенствованию соответствующей помощи таким больным и проведена ее интегральная и ранговая оценка.

Разработан  способ микробиологической оценки адгезии  представителей микробной флоры  полости рта in vitro и обоснован выбор стоматологических базисных материалов по этому показателю. Сформулированы микробиологические принципы оценки влияния базисных материалов, применяемых для изготовления лечебных аппаратов при сложном челюстном протезировании, на состояние микробиоценоза полости рта. Уточнены микробиологические аспекты выбора базисного материала для ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, обусловленными различными видами травм и новообразованиями.

Разработана математическая модель напряженно-деформированного состояния системы «слизистая оболочка края дефекта верхней – челюсти обтуратор челюстного протеза».

Получены  новые данные о сравнительной  эластичности материалов для мягких подкладок зубных протезов.

Научно  обоснована концептуальная модель оказания ортопедической стоматологической  помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюстей в  современных условиях.

Предложены  и внедрены новые медицинские  технологии ортопедического вмешательства с помощью современных конструкционных материалов, а также комплекс усовершенствованных конструкций зубочелюстных протезов и лечебных методик.

Впервые апробированы у пациентов с полным отсутствием зубов обтуратор из полиуретана или силикона различной степени жесткости и упругости, а также мягкие подкладки. Нижняя граница обтуратора плотно прилегает к слизистой оболочке соустья, а сам он воспроизводит форму соустья, а не всего послеоперационного дефекта. Верхняя граница обтуратора овальной формы, имеет разные толщину и длину, программируемые в зависимости от эластичности слизистой оболочки края соустья («фиброзного кольца») по принципу, чем длиннее и тоньше край, тем больше эластичность края обтуратора, восполняющего поднутрения, образуемые дефектом, и функционирующего подобно ретенционному элементу, фиксирующему челюстной протез.

Доказана  высокая эффективность клинического применения разработанных нами технологий и конструкций челюстных протезов-обтураторов для ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти путем изучения качества жизни пациентов, с использованием компьютерной программы (свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00209).

Практическая  значимость

Данные, полученные в диссертационном исследовании, о частоте причин возникновения приобретенных челюстно-лицевых дефектов и о потребности в челюстно-лицевом протезировании позволяют планировать и формировать адекватную систему оказания ортопедической стоматологической помощи и реабилитации этого контингента больных на административных территориях Российской Федерации.

Разработана система (модель) комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами  челюстей и лица с учетом клинических  и социальных аспектов, которая способствует повышению эффективности хирургического и ортопедического этапов лечения в профильных стоматологических учреждениях.

Получены  новые научные сведения, позволяющие  обосновано выбирать технологии протезирования приобретенных челюстно-лицевых  дефектов на основе данных о колонизации  микроорганизмами протезного ложа и  базисных конструкционных материалов, используемых для изготовления челюстных протезов.

Заложена  научная основа для разработки региональных и федеральных нормативно-правовых актов по социальной защите пациентов  с дефектами челюстей и лица, а  также нормативных документов, регулирующих совместную деятельность стационаров, онкологических диспансеров, структур, производящих хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области, и стоматологических учреждений, осуществляющих протезирование.

Созданы новые конструкции челюстных  съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных  с приобретенными дефектами верхней  челюсти и способы их изготовления, способ получения функционального  оттиска после резекции верхней  челюсти (патент РФ на изобретение №2423955) и индивидуальная ложка для его  получения (патент РФ на полезную модель №95503).

Разработаны поэтапные методы реабилитации больных  с приобретенными дефектами верхней челюсти: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающей хирургической пластинкой, с последующей заменой на формирующий зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517) в сроки от 2 до 3 недель после операции. Для завершающего этапа лечения предложен стоматологический подкладочный (эластичный) материал (патенты РФ на изобретения №2198648) и разработаны протезы-обтураторы из полиуретана (патент РФ на изобретение № 2402993), полая конструкция обтуратора (патент РФ на изобретение №2404723) и эластичная полая конструкция обтуратора, позволяющие повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.