Хирургическая анатомия и оперативная хирургия матки, маточных труб и яичников

    Если  есть возможность сохранить трубу  полностью, то по выпуклой части трубы, в которой располагается плодное яйцо, проводится линейный разрез, обнажающий плодное яйцо. Края раны захватываются мягкими зажимами и разводятся в стороны. Пальцем или марлевым тупфером удаляется плодное яйцо.

    Ложе  плодного яйца осушается и в случае необходимости, тонким кетгутом на кишечной игле кровоточащие участки обшиваются, а рана трубы закрывается кетгутовыми швами.

    Если  возникает сомнение в сохранении проходимости трубы, то после окончания  операции в просвет ее может быть введен полиэтиленовый катетер (см. Лечение бесплодия в Москве. Лучшие специалисты.).

    Помимо  указанных приемов, возможно применить  и некоторые другие, направленные на сохранение маточной трубы. Один из них состоит в том, что при  расположении плодного яйца в истмическом  отделе трубы этот участок иссекается, а оставшаяся часть трубы имплантируется в матку с использованием полихлорвиниловых протекторов. Второй прием используется при расположении плодного яйца в области ампулярного отдела трубы. В этих случаях может быть произведена резекция ампулярного отдела и для предупреждения вторичного слипания и закрытия просвета трубы в нее также заводится полихлорвиниловый протектор.

    

 

    Консервативная  операция при внематочной беременности. а — линия разреза; б — удаление плодного яйца. 

    Операция  по поводу внематочной беременности в рудиментарном роге

    Беременность  в рудиментарном роге матки диагностируется, как правило, после разрыва плодовместилиша  и редко в период прогрессирования.

    Оперативное вмешательство при разрыве рудиментарного рога происходит в условиях острой массивной кровопотери и наличия в брюшной полости большого количества крови.

    После лапаротомии тщательно осматриваются  органы малого таза для получения  четкого представления об их топографии. Первым этапом операции является отсечение  придатков от рудиментарного рога, для чего накладываются параллельно  два зажима на собственную связку яичника и маточную трубу, между которыми указанные образования пересекаются. Обнаруживается место соединения рудиментарного рога с телом матки, и после проведения полулунных (очерчивающих) разрезов по основанию «ножки» рудиментарного рога последний удаляется. При этом необходимо максимально консервативно относиться к тканям нормально развитой части матки.

    Дальнейшие  этапы операции по поводу внематочной  беременности зависят от того, в  какой мере больная заинтересована в будущей беременности, а также  от места расположения раны после удаления «ножки» рудиментарного рога.

    Если  больная не желает в дальнейшем иметь  ребенка, то маточная труба рудиментарного рога может быть удалена. Полагают, однако, что при удалении трубы  нередко могут наблюдаться расстройства функции ряда эндокринных желез (С. М. Липис) и поэтому ее лучше оставить. Если больная заинтересована в том, чтобы иметь в будущем беременность, можно произвести имплантацию трубы рудиментарного рога в нормально развитую часть матки.

    Прикрепление  придатков рудиментарного рога к нормально развитой части матки лучше всего произвести в области раневой поверхности, оставшейся после удаления рудиментарного рога, и этим одновременно выполнить ее перито-низацию. Если же рана после удаления рога оказывается удаленной от дна матки, то ее следует зашить таким же способом, который используется при консервативной миомэктомии. Отсеченные от рудиментарного рога придатки в этом случае подшиваются к области медиального края дна нормально развитой части матки.

    При необходимости имплантации трубы подходящим местом для этого может быть как рана в области отсечения рудиментарного рога, так и вновь выбранный участок нормально развитой части матки.

    Операция  по поводу яичниковой беременности. Операция стерилизации.

    При яичниковой беременности следует стремиться к максимальному сохранению яичниковой ткани, произведя операцию вылущения плодовместилища из яичника по такому же принципу, который используется при вылущивании ретенционных кист. Особое внимание при этом должно быть обращено на тщательный гемостаз, который проводится при помощи обкалывания и ушивания ложа беременности многорядными швами с помощью кишечной иглы и тонкого кетгута.

    Наиболее  простой и в то же время достаточно надежной операцией стерилизации является операция по Madlener.

    В этом случае труба вместе с небольшим  участком мезосальпинкса вытягивается при помощи зажима в форму петли, и основание петли раздавливается зажимом. В месте пережатия накладывается  шелковая лигатура. Общая длина трубы, оказывающейся в петле, не должна превышать 1,5 см (во избежание значительного некроза).

    Трубная стерилизация по Г. Г. Гентеру производится следующим способом. Двумя мягкими  зажимами средняя часть трубы  подтягивается кверху. Расстояние между  зажимами не должно превышать 2—3 см. Продольным разрезом рассекается серозный покров трубы, и последняя выделяется из мезосальпинкса. Освобожденный участок в периферических концах перевязывается шелком и удаляется. Оба конца пересеченной трубы погружаются в расщеп мезосальпинкса и таким образом оказываются расположенными субперитонеально.

    При этом, как видно из рисунков, для  погружения концов перерезанного участка  трубы в разрез мезосальпинкса используются те же нити, которыми эти концы были предварительно перевязаны. Для погружения культей нужно каждый из двух концов нитей отдельной иглой провести изнутри расщепа на наружные поверхности мезосальпинкса и при одновременном погружении при помощи пинцета двух концов трубы в глубину раны завязать над ними ранее выведенные нити. Непрерывными кетгутовыми швами закрывается оставшаяся рана мезосальпинкса.

    Хирургическое лечение трубного бесплодия

    Хирургическое лечение трубного бесплодия применяется  после тщательного обследования, при котором точно устанавливается  место непроходимости.

    В настоящее время используются четыре способа лечения трубного бесплодия: сальпинголизис — разделение перитубарных сращений и придание трубе нормальной подвижности, сальпингостоматопластика — создание нового отверстия при непроходимости в ампулярной части трубы, сальпинго-сальпингоанастомоз — резекция непроходимой части трубы и соединение между собой проходимых участков и, наконец, имплантация проходимого участка трубы в матку. Нередко у одной и той же больной приходится выполнять несколько вмешательств.

    Достаточно  хорошие отдаленные результаты получены при производстве только сальпинголизиса и имплантации проходимого отрезка трубы в матку.

    Сальпинголизис (salpingolisis) — освобождение трубы из сращений — может быть самостоятельной  или, чаще, вспомогательной операцией  при вмешательствах по поводу трубного бесплодия. При этом необходимо стремиться к тщательной перитонизации в последующем всех оголенных от серозного покрова участков во избежание вторичного образования сращений.

    Для установления места непроходимости во время операции используется несколько приемов. Обычно к этому приступают после освобождения труб от сращений и создания хорошей их подвижности. Наиболее часто для этих целей используют гидротубацию, которая может быть произведена различными способами. Первый из них состоит в том, что перед операцией в шейку матки (шеечный канал) вводится наконечник для гистеросальпингографии и после вскрытия брюшной полости через него нагнетается жидкость. По наполнению той или иной части труб можно судить о месте непроходимости.

    

    Проверка  проходимости труб во время операции

    Второй, более простой, способ состоит в  том, что во время операции специальным  инструментом пережимается область  матки, близкая к перешейку, для  предотвращения проникновения жидкости во влагалище. Иглой через дно матки хирург проникает в полость ее и нагнетает жидкость. По заполнению труб создается точное представление о месте непроходимости. В качестве наполняющей жидкости используется раствор новокаина, слегка подкрашенный метиленовой синью.

    Помимо  гидротубации, можно использовать способ непосредственного зондирования. Этот прием является обязательным во всех случаях подготовки к операции имплантации проходимой части трубы в матку (при ее непроходимости в интерстициальном отделе). Для зондирования рекомендуется использовать зонд-пинцет конструкции нашей клиники.

    Сальпиигостоматопластика (salpingostomatoplastica) применяется при непроходимости труб в ампулярном отделе. Как правило, при этом встречается выраженный в различной степени сактосальшшкс.

    После выделения трубы из сращений и мобилизаций ампулярного конца, отступая на 0,5—1 см проксимальнее, производят отсечение его. Разрез проводится перпендикулярно длиннику трубы. При таком способе, по данным В. И. Пичуева, меньше всего повреждаются ар-териолы концевого отдела трубы, имеющие здесь преимущественно циркулярное расположение, и тем самым улучшаются возможности последующего заживления.

    

    Сальпингостоматопластика. а — рассечение закрытого ампулярного  отдела трубы; б — сшивание слизистой  и серозной оболочек трубы; в — труба, в ампулярный отдел которой введен полиэтиленовый протектор 

    После разреза обычно становятся хорошо различимыми  складчатая слизистая трубы, мышечный и серозный слои. Слизистую несколько  вытягивают и выворачивают кнаружи, а затем соединяют ее тонкими кетгутовыми швами с серозным покровом.

    В последние годы во избежание вторичного рубцевания рекомендуется при восстановлении проходимости труб использовать введение в их просвет биологически инертных материалов (протекторов) из полиэтилена  или полихлорвинила.

    Для этой цели может быть использована сплошная или трубчатая - нить из указанных  материалов диаметром 2—3 мм, которая  вводится на глубину 3—4 см в просвет  трубы со стороны стоматопластики  и укрепляется одним шелковым или летилановым швом к трубе.

    Дистальный  конец протектора проводится в свободной  брюшной полости по направлению  к передней брюшной стенке. Со стороны  кожи живота сбоку от прямых мышц, над  проекцией маточных труб, узким скальпелем производится прокол кожи, подкожной  клетчатки, апоневроза и брюшины. В этот канал проводится корнцанг, которым захватывается свободный конец трубного протектора и выводится на переднюю брюшную стенку. Здесь протектор складывается в петлю и укрепляется одним-двумя шелковыми швами. Протектор в просвете трубы оставляется на 6—8 недель, а затем легким подергиванием удаляется.

    Для раскрытия ампулярного отдела трубы  можно использовать и следующий  способ: по окружности ампулы накладывается  четыре кетгутовые лигатуры, между  которыми производят крестообразный разрез. При потягивании за эти же лигатуры рана разворачивается и образованные четыре лопасти трубы пришиваются к ее серозному покрову. Операция по введению протекторов производится так же, как это было описано выше.

    Сальпинго-сальпингоанастомоз. Техника сальпинго-сальпингоанастомоза.

    Сальпинго-сальпингоанастомоз (salpingo-salpingoanastomosis) производится в тех  случаях, когда непроходимость сформировалась в истмическом отделе трубы при  наличии проходимости в ампулярном и интерстициальном отделах.

    Участок трубы, в котором обнаружена непроходимость, необходимо резецировать. Для этого над этим участком надсекается, захватывается мягкими зажимами и растягивается брюшина. Затем удаляется рубцово-измененная часть трубы. Через ампулярный отдел продвигается полиэтиленовый протектор диаметром 2—3 мм и проводится через рассеченные части трубы так, чтобы в проксимальном конце трубы оказалось не менее 1 см протектора.

    Тонкими кетгутовыми швами при использовании  атравматических игл сшивают  между собой концы пересеченной трубы, прошивая мышечный и серозный слои. Для этой же цели можно использовать сосудосши-вающий аппарат.

    Свободный конец протектора прикрепляют одним  шелковым швом к трубе или матке, а остальную часть выводят  на наружную поверхность брюшной  стенки так же, как это было описано при сальпингостоматопластике.

    Имплантация (implantatio) проходимого отдела трубы  в матку производится, как правило, в тех случаях, когда непроходимость трубы установлена в интерстициальном отделе или в начальной части  истмического отдела.

    Место облитерации трубы определяется зондом-пинцетом, который по достижении этого участка оставляется на месте. Несколько прокси-мальнее  накладывается зажим, труба пересекается, а зонд-пинцет выводится своим  концом за пересеченный участок. Пересеченный проксимальный участок трубы перевязывается кетгутом.

    

    Имплантация проходимой части трубы в матку. а — зонд-пинцет выведен через  трубу; труба разделена на две  лопасти, через которые проведены  кетгутовые лигатуры; б — проведение полиэтиленовой трубки через маточную трубу; в стенке матки создано сквозное отверстие;