Хирургическая анатомия и оперативная хирургия матки, маточных труб и яичников

    Fibromyoma subperitoneal — опухоль из шейки  или тела матки, отслаивает  брюшину передней стенки живота.

    Fibromyoma paracervicale — опухоль, исходящая из бокового отдела шейки матки, располагается в парацервикальной клетчатке.

    Fibromyoma interligamentosum — опухоль расслаивает  листки широкой связки, поднимаясь  верхним своим полюсом в брюшную  полость. 

    Вследствие  перечисленных значительных изменений топографии тазовых органов, обусловленных необычным расположением опухоли, создаются серьезные трудности при хирургическом вмешательстве и возникает опасность повреждения соседних с опухолью органов. В связи с этим тщательное обследование больных до операции с использованием различных диагностических методов в отношении состояния половой и мочевыделительной систем, а также кишечника существенно дополняет сведения о взаимоотношениях опухоли с соседними органами.

    Учитывая  частое смещение мочевого пузыря, обусловленное атипичным расположением фибромиом, лапаротомию рекомендуется производить срединным разрезом, а брюшину вскрывать в верхнем углу раны и дальнейшее раскрытие полости живота производить под контролем зрения.

    Основным  приемом при удалении атипичных фибромиом следует считать рассечение брюшины над опухолью, в местах, наиболее безопасных в отношении расположения мочеточников и других смежных органов (центрально расположенные участки опухоли и их передняя поверхность), постепенное вылущение и подтягивание ее кпереди. Пересечение любых тяжей в области узлов должно производиться лишь после того, как создастся убеждение в том, что пересекаемый тяж не является мочеточником. Второй особенностью операции является тщательный гемостаз, проводимый как в ходе вылущения опухоли, так и после полного ее удаления. 

    Влагалищное кесарево сечение.

    Влагалищное кесарево сечение производится в  поздние сроки беременности (до 27—28 недель) по определенным показаниям.

    Влагалище раскрывается зеркалами, двузубцами захватываются передняя и задняя губы, и шейка матки подтягивается ко входу во влагалише.

    Производится  расширение цервикального канала дилататорами Гегара до № 16—17.

    На  границе между слизистой влагалищной  части шейки матки и переднего  влагалищного свода проводится полулунный разрез, выпуклостью обращенный книзу. Пинцетом приподнимается вершина разреза, и ножницами рассекаются соединительнотканные волокна между шейкой матки и мочевым пузырем. Влагалищный лоскут вместе с мочевым пузырем тупым путем отодвигают кверху. За отсепарованный мочевой пузырь заводится подъемник, что помогает довести отслойку до пузырно-маточной складки брюшины. Пузырно-маточная складка не вскрывается.

    

    Влагалищное кесарево сечение.

    Ножницами или скальпелем строго по средней  линии рассекается передняя стенка шейки матки; при этом верхняя часть разреза должна располагаться на 2—3 см выше области внутреннего зева, а нижний угол раны не доходить на 1 см до наружного зева. Рассечение шейки более удобно производить на заведенном в канал расширителе). К этому моменту обычно становится видным нижний полюс пузыря, который вскрывается.

    Через рану шейки в полость матки  заводятся два пальца. Если предлежит  головка, то производят поворот плода  на ножку и медленно низводят ее, а затем и туловище плода до головки. Дело значительно упрощается, если предлежат ножки плода. Под защитой переднего зеркала головка перфорируется скальпелем или ножницами через затылочное отверстие (рис. 103, г) и после эксцеребрации медленно (опасность разрыва нижнего сегмента) выводится через рану шейки. Затем производится пальцевое удаление последа.

    Боковые края раны шейки матки захватываются  пулевыми щипцами, и отдельными кетгутовыми  швами зашивают рану. Откинутый лоскут влагалишной стенки и мочевого пузыря помещается на прежнее место, и после катетеризации (с целью проверки целостности мочевого пузыря) края раны влагалища соединяются кетгутовыми швами).

    

    Влагалищное кесарево сечение. 

    Инструментальный  аборт

    Влагалище обнажается с помощью зеркал, захватываются  пулевыми щипцами передняя и задняя губы шейки матки. Для определения величины шейки и тела матки, а также представления о направлении оси матки производится зондирование.

    Используя расширители Гегара или вибродилататор, расширяют шеечный канал. При  беременности, не превышающей по сроку 12 недель, обычно оказывается достаточным расширение канала до № 11—12 дилататоров Гегара.

    

    Влагалищное кесарево сечение.

    Выскабливание производят кюретками, которые необходимо вводить свободно, без насилия, до самого дна, определяемого по слабому сопротивлению, затем энергичным движением соскабливают части плодного яйца с передней, боковых и задней стенок матки. Соскабливание производят сверху вниз, от дна матки по направлению к наружному зеву, без частого выведения кюретки за пределы внутреннего зева.

    При сроках беременности более 9 недель удаление крупных частей плодного яйца производится при помощи специальных щипцов (снабженных губками с нарезками), получивших название абортцанга. Абортцангом захватываются  только те части плодного яйца, которые подведены к области внутреннего зева и располагаются свободно в полости матки. «Выщипывать» абортцангом неотделенные части плодного яйца от стенок матки нельзя, так как это может привести к травме матки (ее перфорации), вплоть до захватывания через перфорационное отверстие петель кишок, сальника.

    По  окончании удаления основных частей плодного яйца вся поверхность матки  проверяется небольшой кюреткой, которой удаляются мелкие обрывки  тканей яйца. Выскабливание не должно производиться до появления характерного хруста, что свидетельствует уже о значительном обнажении мышечной оболочки матки.

    Операция  по поводу перфорации матки.

    Перфорация  матки во время аборта может быть произведена расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом. Наиболее опасными в смысле возможного повреждения органов брюшной полости являются перфорации, совершенные абортцангом и, в меньшей мере, кюреткой.

    Если  перфорация матки диагностирована  при незавершенном опорожнении, полости матки кюреткой или абортцангом, производится лапаротомия. При подозрении на ранение органов брюшной полости лучше произвести срединную лапаротомию, позволяющую сделать обстоятельную ревизию органов брюшйой полости.

    При отсутствии признаков инфекции перфорационное отверстие несколько расширяют  и через него, при отграничении остальной части брюшной полости, доканчивают выскабливание полости матки и зашивают перфорационную рану; для перитонизации могут быть использованы пузырно-маточная складка брюшины, круглая связка или (реже) сигмовидная кишка; в отдельных случаях можно применить свободную пересадку кусочка сальника. При наличии гематомы в области параметриев рассекаются листки широкой связки и кровоточащий участок обшивается тонким кетгутом, после чего параметрий закрывается. При большой травме матки и наличии признаков инфекции может понадобиться удаление матки.

    

    Перфорация  матки. а — кюретка проникла за пределы матки; б — абортцанг  захватывает петлю кишки.

    Экстирпация матки с придатками.

    Экстирпация матки с придатками вначале имеет  в основном те же этапы, что при выполнении надвлагалищной ампутации с придатками: пересечение круглых маточных и подвешивающих связок. В дальнейшем, после пересечения пузырно-маточной складки брюшины, преимущественно тупым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки до уровня несколько ниже границы влагалищной части шейки матки.

    Матку энергично приподнимают кпереди  и проводят разрез брюшины, покрывающей  заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок.

    Между брюшиной и шейкой матки вводится палец, которым отслаивается брюшина до границы влагалищной части шейки матки сзади. Отслоение брюшины от задней поверхности шейки матки должно проводиться без усилий и легко удается, если палец проникает в слой рыхлой клетчатки. Трудность отделения, а также значительная кровоточивость при этом свидетельствуют о том, что расслоение происходит вне пределов указанной области. Как известно, в этой области матка удерживается только влагалищем, сосудистыми пучками и крестцово-маточными связками. Последние пережимаются у места их отхождения от матки и пересекаются. Для ориентации в листках брюшины и лучшего осмотра раны после удаления матки дистальные отделы этих связок берутся на лигатуры.

    Следующий этап экстирпации матки состоит  в перевязке маточных артерий. Для  этого еще больше отводят книзу  брюшину по боковому краю матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, которые  определяются по разнице ощущений (ощущение «порога») в месте перехода шейки во влагалище. На уровне внутреннего маточного зева, несколько отступя кнаружи, накладывается зажим на основной ствол маточной артерии и несколько выше - контрклемм, между которыми пересекаются сосуды. Дистальный отдел сосудистого пучка вместе с прилегающей к нему клетчаткой отодвигается книзу и лате-рально, чтобы не мешать последующему удалению матки, и затем перевязывается кетгутом.

    Смещенный мочевой пузырь защищается подъемником, передний свод влагалища захватывается  зажимом и рассекается ножницами. Через небольшое отверстие, проделанное в своде, во влагалище вводят тампон, смоченный йодом, а затем под контролем зрения отсекают матку от влагалищных сводов, захватывая последние по мере отсечения зажимами Кохера. При отсеченяи нередко возникает небольшое кровотечение из влагалищных сосудов: эти сосуды клеммируются теми же зажимами, которыми захватывается стенка влагалища.

    Кетгутовыми швами закрывается влагалище, проверяется  гемостаз и производится перитонизация  всех культей. Для уменьшения свободных  пространств перитонизационный шов в одном-двух местах соединяют со швом на культе влагалища.

    

    Операция  удаления матки при межсвязочной фибромиоме 

    Дефундация  матки.

    Дефундация  матки производится при поражении  узлами фибромиомы области дна матки. Предварительным этапом при дефундации является отсечение придатков от тела матки. Отсекать круглые маточные связки приходится не во всех случаях, и нередко они могут быть сохранены. По отделении придатков производится перевязка и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже места предполагаемого отсечения дна матки. Удаление дна матки производят при помощи разреза, направление которого должно быть параллельно дну (дугообразная линия разреза, выпуклостью обращенная к дну). Сшивание образовавшихся краев раны производится таким образом, чтобы 2—3 этажа мышечно-мышечных швов не проходили через слизистую оболочку. Перитонизания производится за счет прикрытия раны ранее отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

    Консервативные  операции на яичниках.

    Сохраняющие операции производятся у молодых  женщин по поводу развившихся в яичниках ретенционных образований (фолликулярная  киста, киста желтого тела, эндометриоз), а также склерокистоза яичников, дермоидных кист и воспалительных изменений.

    Удаление  части яичника (резекция) производится следующим образом. Свободный от сращений яичник (чтобы не травмировать его хватающими инструментами) рекомендуется приподнять и обернуть его ножку (мезовариум, собственная и подвешивающая связки) широкой марлевой петлей. На этой петле яичник на всех этапах операции будет лежать и поддерживаться. Этот прием одновременно способствует уменьшению кровопотери, так как указанной петлей несколько сжимаются питающие яичник сосуды. Марлевую петлю можно заменить мягкими кишечными жомами.

    При доброкачественных кистах намечают линию разреза, которая должна проходить  несколько выше нижнего уровня (дна) образования (если смотреть на яичник сверху). Скальпель проводят по касательной  к выпуклости опухоли, чтобы разрез проходил по границе расположения капсулы образования. Этот прием позволяет, помимо сохранения дополнительной части яичниковой ткани, в дальнейшем при зашивании лучше сблизить края раны.

    

    Консервативная  овариотомия. а — «ножка яичника» окружена марлевой петлей; в — ушивание резецированного яичника. 

    Проведя указанным способом очерчивающий разрез, патологически измененную ткань  удаляют и осматривают оставшуюся часть. Если обнаруживается невылущенная часть капсулы, она должна быть удалена. Проведение окаймляющих кисту разрезов и удаление капсулы вследствие рыхлости тканей затруднений не вызывает.