Хирургическая анатомия и оперативная хирургия матки, маточных труб и яичников

    Подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii), раньше обозначавшаяся как яичнико-тазовая (lig. ovaricopelvicum) или воронкотазовая связка (lig. infundibulopelvicum). Эта связка представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. et v. ovarica), лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасииеи (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника.

    Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), представленная в виде плотного фиброзно-гладкомышечного  шнурка, проходит между листками широкой  маточной связки, ближе к заднему ее листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника фиксируется в области между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней. В толще связки проходят гг. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии.

    Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovaricum Clado) тянется  от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой  связке матки в виде складки брюшины, содержащей волокнистую соединительную ткань, мышечные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка непостоянна и наблюдается у 1/2-1/3 женщин.

    Кровоснабжение  яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae.

    От  располагающихся в брыжейке яичника  артериальных ветвей I порядка (яичниковой или маточной артерии) к яичнику подходит от 2 до 10 артерий II порядка, которые постепенно делятся, обычно по рассыпному типу. Венозная система значительно превышает артериальную, Внутриорганное сосудистое русло яичников весьма обильно, с большим количеством внут-риорганных анастомозов.

    Внутриорганные  лимфатические сосуды яичника начинаются в корковом слое, постепенно увеличиваются  в диаметре и вливаются в сосуды ворот яичника, из которых лимфа  оттекает в отводящие сосуды.

    Лимфатическая система правого яичника связана с лимфатической системой илеоцекального угла и червеобразного отростка (частое наличие связки Кладо).

    Лимфоотток  от яичников осуществляется через лимфатические  сосуды, особенно обильные в области  ворот органа, где выделяют подъяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus). Затем лимфа отводится по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааортальным лимфатическим узлам.

    Иннервация  яичников: симпатическая — обеспечивается постганглионарными волокнами из чревного (солнечного) сплетения (plexus celiacus), верхнебрыжеечного (plexus mesentericus superior) и подчревного (plexus hypogastricus, superior et inferior); парасимпатическая -~- за счет внутренностных крестцовых (или тазовых) нервов (nn. splanchnici sacrales s. pelvini).

    

 

    Рациональные  разрезы на матке.

    Как известно, кровоснабжение области перешейка  значительно хуже, чем тела матки; артериальные ветви (преимущественно  за счет продолжающихся вверх маточных артерий после отхождения от них  влагалищных артерий) в этой области располагаются перпендикулярно к продольной оси матки. Поэтому в целях сохранения архитектоники артериальной сети разрезы в области перешейка целесообразно проводить в поперечном направлении, т. е. параллельно ходу сосудов. Кроме того, именно в этой области чаще всего располагается малососудистая зона.

    При выполнении высокой надвлагалищной ампутации матки наиболее рациональным следует считать дугообразный (выпуклостью  кверху) разрез (С. Н. Давыдов). Условия  кровоснабжения культи матки при выполнении надвлагалищной ампутации выше или ниже малососудистой зоны представляют определенный практический интерес.

    Разрез  матки выше малососудистон зоны

    Перевязка маточной артерии ниже (дистальнее) отхождения влагалищной артерии  или в самом месте отхождения существенно ослабляет кровоснабжение культи матки, так как питание культи будет осуществляться в основном только за счет ветвей влагалищной артерии, скудно анастомозирующих в области малососудистой зоны с вышележащими отделами.

    При перевязке маточной артерии выше отхождения влагалищной артерии и сохранении, таким образом, «развилки» кровоснабжение культи будет осуществляться ретроградно за счет анастомозов с влагалищными ветвями.

    Разрез  матки ниже малососудистой зоны или через  нее

    Перевязка маточной артерии до отхождения влагалищной артерии ведет к ослаблению кровоснабжения в культе, которое будет поддерживаться главным образом за счет анастомозов с артериальной системой влагалища. Перевязка маточной артерии ниже (днстальнее) отхождения влагалищной обеспечивает сохранение кровоснабжения культи шейки матки полностью, однако в том случае, если разрез делается не слишком низко.

    Для выполнения операций энуклеации фибромиом  матки, учитывая основное направление  сосудов, наиболее рациональными разрезами (по С. Н. Давыдову) следует считать следующие.

    Горизонтальный  разрез по выпуклости опухоли или  два горизонтальных разреза, обтекающих опухоль с обеих сторон, — при  интерстициальной фибромиоме, расположенной  в области дна и рогов матки; два горизонтальных обтекающих разреза — при иссечении ножки субсерозной фибромиомы. Косые (снизу вверх и к середине) разрезы — при расположении фибромиомы в области тела матки. При этом следует иметь в виду, что чем выше от перешейка и ближе к «ребру» матки располагается опухоль, тем круче должен быть разрез, т. е. по направлению приближаться к диагонали (по отношению к противоположному рогу матки) и, наоборот, по мере приближения узла к перешейку или средней линии разрез должен быть ближе к горизонтальному.

    Поперечные или слегка дугообразные разрезы выбираются при расположении опухолевых узлов в области перешейка.

    Косые (сверху вниз и к середине) разрезы, радиарные по отношению к каналу шейки матки, — при шеечных  фибромиомах.

    Несколько дугообразный (выпуклостью кверху) разрез матки является наиболее рациональным при операции дефундации матки.

    свободные участки раневой поверхности  с боков шейки закрываются  отдельными кетгутовыми швами.  

    Удаление  рождающихся фибром матки

    При выполнении удаления рождающихся фибром матки влагалище раскрывается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, нижний полюс опухоли, вставленный в канал, захватывается двузубцами и максимально подтягивается ко входу во влагалище.

    После выведения основной (или хотя бы значительной) части опухоли за пределы наружного зева, отступя на 1—1,5 см от него по направлению к влагалищу, производится циркулярный разрез слизистой (капсулы) ножки опухоли при продолжающемся энергичном подтягивании всей опухоли кпереди на себя.

    

    Удаление  рождающегося узла фибромиомы. а — подтягивание узла; б — отсечение узла; д— тампонада полости матки. 

    Тупфером  или пальцем сдвигают слизистую  кверху (к полости матки) и удаляют  ножку.

    Для остановки кровотечения в полость  матки вводят на 2—3 дня тугой  антисептический тампон (ксероформный).

    Операция  удаления узлов фибромиомы матки

    При выполнении этого вида вмешательства  после вскрытия брюшной полости  осматривается матка и уточняется локализация узлов. При наличии  субсерозных узлов отсечение  их от матки производится таким образом, чтобы линия разреза проходила не у самого основания опухоли (ножки), а более или менее выше и имела круговое направление, но с изгибом наподобие фигурной скобки в месте соединения передней и задней полуокружности разреза. Делается это для того, чтобы при ретракции оставляемой части мускулатуры матки при последующей перитонизации и ушивании ложа опухоли не создавалось чрезмерного натяжения.

    При проведении разреза через серозный покров и истонченный в этом месте  мышечный слой узел приподнимается и  выделяется тупым путем. Затем накладываются на натянутые мышечные волокна зажимы, и узел окончательно удаляется. Основные питающие опухоль сосуды проходят в основании ножки, поэтому должен быть произведен тщательный гемостаз этой области при помощи наложения погружных мышечно-мышечных швов. Обычно достаточно бывает одного слоя подобных швов, однако при необходимости следует наложить и больше.

    Затем производится окончательное закрытие раны матки с одновременной перитонизацией за счет серозного покрова, высепарованного из ножки при выполнении первоначального разреза.

    Удаление  интрамурального узла производится следующим образом. Разрез серозы матки  производится по выпуклости узла в  направлении, соответствующем ходу сосудов матки. Иссекать кажущуюся  избыточную ткань на этом этапе не следует, так как после удаления узла наступает значительная ретракция мускулатуры ложа опухоли.

    Разрез  ведется до капсулы узла, которая  легко распознается по светлой окраске  и более плотной, по сравнению  с нормальной консистенцией, мышечной ткани. Затем рассекается капсула и интракапсулярно, острым и тупым путем, выделяется узел, чему можно способствовать энергичным подтягиванием его из капсулы. При выделении узла края раны растягиваются и пережимаются кровоточащие сосуды, если в этом возникает необходимость, так как обычно значительного кровотечения при этом не бывает.

    

    После удаления узла остается ложе, которое, начиная из глубины, тщательно ушивается  в несколько этажей кетгутовыми  швами. Лишь по окончании почти полного  ушивания можно определить и, если нужно, отсечь избыточную ткань, образовавшуюся из-за перерастяжения матки фиброматозным узлом. Однако к широкому иссечению избытка лоскутов прибегать не следует, так как обратная инволюция может продолжаться еше несколько недель (до трех месяцев) после операции. Если при удалении интрамурального узла происходит вскрытие полости матки, то зашивание раны производят таким образом, чтобы лигатуры не проходили через эндометрий.

    Для удаления субмукозного или интрамурально-субмукозного узла приходится вскрывать полость матки. Если узел оказывается полностью субмукозным, то после вскрытия полости матки его отсекают в области ножки, помня, однако, о том, что капсулы, характерной для интрамуральных, субмукозные узлы не имеют. Ножка их покрыта лишь гипертрофированной слизистой, которую после удаления узла несколько сближают краями, не зашивая наглухо для обеспеяения оттока и предотвращения образования гематом. Остальную часть раны матки зашивают послойно мышечно-мышечными и серозно-мышечными кетгутовыми швами.

    Если  же узел фибромиомы оказывается частично субмукозным и частично интрамуральным, то его удаляют со стороны полости  матки. Оставшееся ложе в миометрии  ушивают так же, как это было описано для интрамуральных узлов, а поверх швов, наложенных на миометрии, укладывается слизистая матки, края раны которой сближаются между собой несколькими редкими швами.

    

    Консервативная  миомэктомия. а — выделение интрамурально  расположенного узла; б — ушивание ложа интрамурально располагавшегося узла. 

    Удаление  части матки, содержащей множественные узлы фибромиомы, с оставлением большей или меньшей части здоровой ткани, производится с целью сохранения менструальной функции и может быть выполнено несколькими способами. Выбор каждого из них зависит от конкретного состояния матки, имеющегося к моменту операции. Одним из подобного рода вмешательств является так называемая межтрубная резекция матки, которая производится у больных при поражении узлами области дна, передней или задней стенок, но свободных от узлов опухоли боковых отделах матки. В этой операции не предусматривается отсечение придатков матки, что выгодно отличает ее от других способов.

    Рассечение  матки начинается от дна по направлению  к перешейку сначала по передней, а затем задней стенкам матки  и ведется в виде клина, острие которого обращено к области внутреннего зева.

    После удаления резецированной части оставшиеся боковые отделы матки сближаются между собой и сшиваются сначала  раневые поверхности задней стенки, а затем передней. При этом слизистая  оболочка не должна прошиваться.

    Для уменьшения кровотечения в момент производства резекции ассистент сжимает пальцами боковые отделы перешейка. В дальнейшем гемостаз обеспечивается наложением швов, которые могут быть непрерывными или узловатыми.

    Операция  при атипичном расположении фибромиом матки

    Г. Ф. Цомакион различает несколько  видов атипичного расположения фибромиом  матки, определяющих особенности хирургического вмешательства.

    Fibromyoma retrocervicale — состояние, при котором  опухоль, исходящая из задней  поверхности шейки или нижнего отдела тела матки, располагается в позадишеечной клетчатке.

    Fibromyoma retroperitoneale — опухоль, исходящая  из шейки или тела матки,  располагается в позадишеечной  или позадибрюшной клетчатке,  отслаивая брюшину от позвоночника.

    Fibromyoma antecervicale — опухоль, исходящая  из передней стенки шейки матки  или ее тела, располагается в  позадипузырной клетчатке. 

    Атипическое расположение фибромиомы матки. а —- fibromyoma retrocervicale; б — fibromyoma retroperitoneale; e — fibromyoma antecervicale; г — fibromyoma subperitoneale; д — fibromyoma paracervicale; e — fibromyoma interligamentosum.