Отчет по производственной практике на базе Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием2.

Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Определяются  права и обязанности граждан  РФ, лиц не имеющих гражданство  РФ, стахователя, страховой медицинской  организации, медицинских учреждений; определяются источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации. 

Постановление ВС РФ от 24.02.93 г. N 4543-1: положение “О порядке финансирования ОМС граждан  на 1993 год”, положение “О федеральном  фонде ОМС”, положение “О территориальном  фонде ОМС”, положение “О порядке  уплаты страховых взносов в фонды  ОМС”.

В данном документе утверждается:

положение о  ФФ ОМС;

положение о  ТФ ОМС;

положение о  порядке уплаты страховых взносов  в ФФ и ТФ ОМС.

Постановляется  правительству РФ:

назначить исполнительного  директора Федерального фонда обязательного  медицинского страхования;

разработать и  утвердить положения, регламентирующие финансовое взаимодействие, учет и  отчетность в системе обязательного  медицинского страхования.

Для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих  субъектов, независимо от форм собственности, также устанавливается размер страховых взносов на ОМС в размере 3,6% к ФОТ в следующем соотношении:

в ФФ ОМС — 0,2%;

в ТФ ОМС — 3,4%.

Так как нас, в первую очередь, интересует деятельность ТФ ОМС, то ознакомимся подробней  с положением “О ТФ ОМС”.

ТФ ОМС создается правительством республики в составе РФ, Советом  народных депутатов и администрацией автономной области, автономного округа, края, области для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.

ТФ ОМС является  самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, является юридическим  лицом и подотчетен соответствующим  органам  представительной и исполнительной власти.

Определяются  задачи Территориального фонда:

обеспечение реализации  Закона  Российской  Федерации  “О  медицинском страховании  граждан в Российской Федерации” и предусмотренных законодательством  РФ прав граждан в системе ОМС;

обеспечение всеобщности  ОМС с условием достижения социальной справедливости и равенства всех граждан  в системе ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости  системы ОМС.

А также его  функции:

аккумулирование финансовых средств на ОМС;

осуществление финансирования ОМС;

осуществление финансово-кредитной деятельности  по  обеспечению системы ОМС;

разработка правил и нормативной базы ОМС на соответствующей  территории;

осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов, а  также за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС  граждан;

согласование совместно с заинтересованными органами3 тарификации стоимости  медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

осуществление других мероприятий  по  организации  обязательного медицинского страхования  граждан.

Определяются  финансовые средства ТФ ОМС, которые находятся  в  государственной собственности Российской Федерации и изъятию не подлежат. А также источники их формирования:

часть страховых  взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих  субъектов, независимо от форм  собственности, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения;

доходы, получаемые от использования временно свободных  финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств  Территориального фонда;

финансовые средства, взыскиваемые со страхователей,  медицинских  учреждений и других юридических  и  физических  лиц в результате  предъявления им регрессивных требований;

добровольные  взносы физических и юридических  лиц;

иные  поступления, не запрещенные  законодательством  РФ.

Положением определяется, что норматив финансовых средств, выделяемых ТФ на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным  директором по согласованию с правлением ТФ ОМС4.

Также говорится, что “временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг”.

Определяются  цели, на которые могут быть использованы доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового  запаса  финансовых  средств ТФ ОМС.

Определяется  принцип руководства деятельностью  ТФ, которое осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором, а также состав правления ТФ ОМС и его функции.

Определяются  задачи и функции филиалов ТФ ОМС  и принципы контроля как деятельности филиалов, так и ТФ ОМС.

Определяются  особые условия деятельности ТФ ОМС.

Финансовые средства Территориального фонда,  не  израсходованные  в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Работники Территориального фонда приравниваются по  условиям  медицинского и бытового обслуживания к  работникам  аппарата  соответствующих органов исполнительной власти. 

Письмо Федерального фонда ОМС от 19 августа 1993 г. N 03-01"Об организации работы территориального фонда"

Содержит нормативно-методические документы для организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 

Постановление СМ РФ от 22.09.93 N 930: положение “Об  исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования”.

Данный документ включает в себя общие положения, основные задачи и функции исполнительной дирекции ФФ ОМС, а также определяется порядок взаимодействия с ТФ ОМС. 

Постановление ФФ ОМС 19.08.93 г. №03-01: “Временный порядок  финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан”.

Определяются  условия и принципы финансового  взаимодействия всех субъектов в  системе ОМС. 

Постановление ВС РФ 1.06.93 г. N 5312-1 “О финансировании государственных  расходов из республиканского бюджета РФ в III квартале 1993 года”.

Определяется  роль и место бюджетного финансирования в системе ОМС.

1.1.5 Основные  технико-экономические показатели  деятельности ТФ ОМС в 1995-1996 годах

Основой деятельности ТФ ОМС, исходя из законодательных актов, является создание методической базы ОМС на закрепленной территории, контроль за выполнением своих обязанностей ЛПУ и СМО, а также сбор, аккумулирование и распределение средств.

Первые два  показателя имеют под собой качественную основу и трудно поддаются количественной оценке. Для их анализа можно использовать данные проверок, осуществляемых ФФ ОМС по приказу Президента РФ, которые говорят о низкоэффективной работе ТФ ОМС по их улучшению.

Анализ следующих  показателей основан на данных бухгалтерского баланса и сводной отчетности деятельности ТФ ОМС.

Сбор средств  ТФ ОМС и его филиалов в 1995-1996 годах  составил соответственно 85 258 и 115460 млн. руб. в абсолютных ценах. При пересчете  данных значений в сопоставимые цены используют индекс повышения оплаты труда, который на конец 1996 год в среднем по области был равен 1,43. Т.о. получаем поступление средств от предприятий и организаций в 1995 году в ценах 1996 года 121919 млн. руб., т.е. за 1996 год собираемость налога на ОМС упала на 5,3% по сравнением с 1995 годом.

Табл. 1

Год

Сбор средств,

 млн. руб.

Доходы от вложения временно свободных средств, млн. руб.

Передано ЛПУ,

млн. руб.

Численность работников, чел5.

1995

85258

10059

91504

224/78

1996

115460

3983

114665

228/80 

Доходы от вложения временно свободных средств также упали, что было связано, во-первых, с уменьшением реальных доходов и, следовательно, с уменьшением временно свободных средств. А во-вторых, опустилась ставка банков по депозитам, но это и не является решающим фактором, влияющим на динамику по этой статье.

Анализируя следующую  статью можно сделать вывод, что  в ЛПУ передается условно постоянная сумма в размере 96% наличных средств  ТФ ОМС. Т.о. содержание организации  осуществляется за счет 4% от средств  фонда, что составило в 1995 году (в ценах 1996 года) 5452 млн. руб., а в 1996 году — 4778 млн. руб..

ТФ ОМС самостоятельно осуществляет сбор платежей по ОМС  с предприятий и прочих страхователей, контролирует полноту и своевременность  их поступления.

Для повышения  собираемости налога на ОМС с предприятий в Территориальном фонде в 1997 году были разработаны и внедрены принципы взаимозачета между страхователями и ЛПУ.

Хотя на основе Постановление ФФ ОМС 19.08.93 г. №03-01: “Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан” на счет Территориального фонда должны также направляться бюджетные платежи по ОМС неработающих граждан, но на самом деле этого не происходит из-за хронического дефицита местного бюджета и данные средства в таблице не показаны.

На рис. 1 изображена схема финансовых взаимоотношений  в системе ОМС, существующая на сегодняшний  день (пунктирной линией показана финансовая связь, которая должна была существовать на основе Постановления №03-01). 

Рис. 1. Схема финансовых взаимоотношений в системе ОМС.

Из данной схемы  видно, что СМО, при реальном отсутствии конкуренции между ЛПУ,  играют лишь роль посредника и создают дополнительные трудности при прохождении средств  к ЛПУ, их контроле и разработки методической базы ОМС. 

1.2 Организационная  структура предприятия

1.2.1 Организационная  структура управления ТФ ОМС

Исходя из организационно-правовой базы ОМС граждан в РФ следует:

объектом в  системе ОМС является право гражданина РФ в получении гарантированного минимума медицинских услуг, раздел социальной политики государства;

субъектами в  системе организации ОМС являются: ФФ ОМС, ТФ ОМС, СМО, ЛПУ, органы местного самоуправления. Причем органы местного самоуправления взаимодействуют с  системой лишь при решении вопросов, касающихся ОМС неработающей части населения.

Взаимосвязь субъектов  показана на рис. 2. 

Рис. 2. Организационная  схема ОМС. 

Управление Территориальным  фондом ОМС в Воронежской области  полностью возложено на исполнительную дирекцию, которая включает в себя исполнительного директора, его заместителей и 14 отделов. Т.о. организационная структура исполнительной дирекции ТФ ОМС будет являться и оргструктурой управления Территориальным фондом. На рис. 3 представлена оргструктура, существовавшая до 1997 года, а на рис. 4 — оргструктура существующая на сегодняшний день6.