Медичне страхування в Україні

   3) некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення [17,c.62].

   Для обов'язкового медичного страхування  характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

   За  умовами обов'язкового медичного  страхування роботодавці мають  відраховувати від своїх доходів  страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

   В основу проведення обов'язкового медичного  страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися [3,c.188].

   Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

   Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними  організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату. Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією [40,c.72].

   Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування. Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг [4,c.89].

   Добровільна форма медичного страхування  передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

   Програми  добровільного медичного страхування  передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіших медичних кадрів, підвищуючи якість медичних послуг.

   Об'єктом  добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

   Суб'єктами добровільного медичного страхування  є: страхові компанії, які мають відповідну ліцензію; страхувальники: фізичні та юридичні особи; медичні заклади незалежно від форми власності [11,c.18].

   Відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

   Страхувальник зобов'язаний згідно з угодою:

   1) вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);

   2) вживати залежні від нього заходи щодо усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я застрахованих;

   3) надавати страховикам інформацію про здоров'я, умови праці та побуту контингентів населення, які підлягають страхуванню;

   4) укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб [39,c.23].

   Медична допомога в системі медичного  страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право. Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним.

   Договір добровільного медичного страхування  укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. У договорі страхування вказується розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування [22,c.98].

   Договір добровільного медичного страхування  включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

   Послуги з добровільного медичного страхування  можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу [34,c.600].

   Основні відмінності обов'язкового і добровільного медичного страхування один від одного полягають в наступному:

   а) по класифікації галузей:

   — обов'язкове медичне страхування - один з видів соціального страхування;

   — добровільне медичне страхування  — один з видів особистого страхування або майнового страхування (наприклад, в більшості європейських країн, оскільки йдеться саме про страхування витрат);

   б) по кругу (обхвату) страхувальників (застрахованих):

   — для обов'язкового медичного страхування  характерний загальний, масовий обхват;

   — для добровільного медичного  страхування - через принцип добровільності укладення договору носить вибірковий характер і може виявлятися у формі  як колективного, так і індивідуального страхування;

   в) за ознакою інструментів правового регулювання:

   — обов'язкове медичне страхування  регламентується законом про обов'язкове страхування;

   — добровільне медичне страхування  регулюється чинним цивільним законодавством і спеціальним страховим законодавством (наприклад, законом про договір  страхування, як в Германії, або законом про організацію страхової справи в РФ, як в Росії);

   г) по суб'єктному складу:

   — обов'язкове медичне страхування  здійснюється, як правило, державною  організацією і страхувальниками виступають працедавці;

   — добровільне медичне страхування здійснюється приватними страховими організаціями і страхувальниками виступають юридичні особи і громадяни по власному волевиявленню;

   д) по порядку встановлення умов страхування:

   — у обов'язковому медичному страхуванні  визначаються державою і, як правило, закріплюються в законі про обов'язкове страхування;

   — у добровільному медичному страхуванні  умови страхування, полісні умови, тарифи і тому подібне визначаються комерційними страховими компаніями за узгодженням з органом по нагляду за страховою діяльністю;

   е) по джерелу фінансування:

   — у обов'язковому медичному страхуванні - це внески працедавців, державний бюджет;

   — у добровільному медичному страхуванні - джерело формується з особистих  доходів громадян, прибутку працедавців, і за природою своїй це добровільні витрати страхувальників;

   ж) за об'ємом страхового покриття:

   — обов'язкове медичне страхування  гарантує стандартний мінімальний  об'єм послуг, при цьому програма, як правило, затверджується компетентним органом державної влади;

   — у добровільному медичному страхуванні програма страхування і об'єм послуг встановлюються правилами страхування і договором страхування;

   з) по вживаних принципах контролю якості медичних послуг:

   — у обов'язковому медичному страхуванні  система контролю якості визначається компетентним органом державної влади;

   — у добровільному медичному страхуванні  система контролю якості встановлюється договором страхування [40, с.73-74].

   Отже, медичне страхування за формами проведення поділяється на обов’язкове та добровільне. Обов'язкове медичне страхування здійснюється державною організацією і страхувальниками виступають працедавці. Добровільне медичне страхування здійснюється приватними страховими організаціями і страхувальниками виступають юридичні особи і громадяни по власному волевиявленню 
 

    1.3. Правові засади здійснення медичного страхування 

   Основи  законодавства України про загальнообов’язкове  державне соціальне страхування  передбачають функціонування пенсійного страхування, страхування на випадок безробіття, страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням і похованням, страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності та соціального медичного страхування [29].

   Всі ці згадані види соціального страхування вже здобули належного законодавчого забезпечення у спеціальних законах України, крім соціального медичного страхування.

   Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов’язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України “Про страхування” [26]. Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов’язкової форми медичного страхування.

   У Верховній Раді перебувають декілька проектів законів «Про загальнообов’язкове  державне соціальне медичне страхування», які мають певні відмінності, зокрема щодо кількості фондів страхування та форми їх власності. В Україні запроваджується єдина система обліку інформації охорони здоров’я України (див. додаток А) [25].