Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения, источники их формирования

     Система обязательного медицинского страхования  в Российской Федерации имеет  существенные различия по своей практической реализации в разных субъектах Федерации. Организационные, финансовые и информационные модели отношений субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования не позволяют выбрать единую наиболее эффективную и рациональную схему, одинаково приемлемую для всех задач, стоящих сегодня перед системой ОМС. 

     2.2. Пути решения проблем. 

     Как было сказано выше, в настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

     В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть  государственных средств, предназначенных  для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ – только 30%).

     Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения.

     Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов  медицинской помощи. Из бюджета покрываются  расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

     При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

     В системе ОМС России страховщики  заключают договоры преимущественно  с государственными или муниципальными ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.

     Нужно определить, что именно граждане должны получать бесплатно за счет государства. Необходимо сформулировать конкретный объем гарантированных медицинских  услуг. Это должен быть не минимальный, а эффективный объем услуг, финансово  обеспеченный государством. Для этого хотя бы по 300 – 400 основным заболеваниям должны быть утверждены детальные медико-экономические стандарты. Необходимо также перейти к одноканальному финансированию медицинских учреждений, реализовав принцип «деньги следуют за пациентом». Следует реформировать и оплату труда медицинских работников – она должна зависеть от качества работы. Причем показатели качества будут разными для разных групп врачей. Если для участковых врачей снижение посещаемости говорит о хорошей профилактической работе, то для врачей-специалистов снижение посещаемости, наоборот, свидетельствует о том, что люди не хотят идти к ним лечиться.

     Внедрение принципа одноканального финансирования медицинской помощи через систему  ОМС, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны сопровождаться созданием системы выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в части базовых программ ОМС.

     Основой для выравнивания условий базовых  программ ОМС должен выступать минимальный  подушевой норматив ПГГ, установленный  Правительством Российской Федерации. При этом для определения объема средств, необходимых для конкретного субъекта Российской Федерации,  расходы на базовую программу ОМС, рассчитанные, на основе  численности населения и минимального подушевого норматива ПГГ,  должны сопоставляться с доходами системы ОМС в части страхового взноса работодателей на обязательное медицинское страхование работников и страхового взноса субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Дефицит базовой программы ОМС должен рассчитываться исходя из указанных показателей.

     Учреждения  здравоохранения, работающие в рамках системы ОМС, должны получать средства на финансовое обеспечение своей деятельности на основании утвержденных субъектом Российской Федерации тарифов.

     Учреждения  здравоохранения, работающие вне рамок  системы ОМС, должны осуществлять свою деятельность на основании государственных (муниципальных) заданий.

     В структуру тарифа на медицинскую  помощь за счет ОМС, а также в нормативную  стоимость единицы государственного задания включаются все затраты  лечебного учреждения.

     Тарифы  на медицинскую помощь за счет ОМС устанавливаются субъектами Российской Федерации на основании принятых ими медико-экономических стандартов.

     По  заболеваниям, не охваченным стандартами  медицинской помощи,  устанавливаются  перечни диагностически связанных  групп, которые содержат минимальные  обобщенные тарифы, по которым оплачивается лечение заболеваний, входящих в конкретную группу.

     Переход на единые тарифы целесообразно осуществлять в рамках перехода от расчета на основе фактических затрат к нормативному ценообразованию. Необходимо провести работу по обоснованию затрат однотипных учреждений – на основе стандартов медицинской помощи и анализа по статьям затрат.

     Оплата  первичной медико-санитарной помощи должна проводиться  на основании  дифференцированных тарифов за посещение (в целях профилактики, лечения, активного или пассивного патронажа), с последующим переходом на подушевые нормативы на прикрепленное население. Тарифы на посещение устанавливаются таким образом, чтобы на первом этапе стимулировать повышение профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи.

     После перехода на подушевые нормативы, его  значения должны отражать половозрастную структуру обслуживаемого населения  и другие факторы, влияющие на потребность  в первичной медицинской помощи. Этот метод является приоритетным для осуществления координирующей функции первичного звена, стимулирует повышение его ответственности за состояние здоровья обслуживаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы.

     Для государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, у которых поступления по тарифам ОМС не покрывают затраты на их содержание (например, сельские учреждения), должен быть предусмотрен механизм адресного частичного субсидирования расходов на оплату труда, коммунальных услуг и текущего ремонта.

     В целях обеспечения качества оказываемой  помощи должны быть установлены критерии эффективности деятельности каждого  лечебно-профилактического подразделения, основанные на профильных стандартах медицинской помощи, оказывающие влияние на размер  оплаты труда медицинских работников.

           Необходимо  обеспечить установление единых требований к квалификационным характеристикам  страховщиков, а также создание механизмов контроля за выполнением указанных требований.

     Необходимо предусмотреть расширение требований государства к страховым медицинским организациям, в частности: обязательное информирование застрахованных об условиях и порядке предоставления им медицинской помощи,  подачи жалоб и обращений с жалобами в другие организации; обеспечение защиты прав застрахованных граждан; обеспечение соответствия планируемых объемов медицинской помощи установленным показателям Программы государственных гарантий и заданиям медицинским организациям; требования к уровню развития информационных систем, персонифицированного учета объемов помощи, оказываемых застрахованным; «прозрачность» (публикация) отчетов, предоставление информации о результатах своей деятельности.

     Помимо  государственного контроля, в качестве средства обеспечения эффективной  деятельности целесообразно использовать механизм экономического стимулирования страховщиков по ряду показателей, отражающих эффективность использования ресурсов в системе оказания медицинской помощи (например, объемов профилактических мероприятий, числа вызовов скорой помощи, средней длительности лечения в стационарах, числа повторных госпитализаций и т.д.).

     Для осуществления текущего и стратегического  планирования ресурсов, увеличения доступности  и повышения качества медицинской  помощи, оказываемой гражданам России в рамках Программы государственных гарантий, должен быть внедрен единый страховой полис, который позволит: создать единый регистр застрахованных граждан  по ОМС; исключить двойное страхование и двойное финансирование; проследить за финансовыми потоками в учреждения здравоохранения как на территории субъекта РФ, так и за его пределами; упорядочить взаиморасчеты между субъектами Российской Федерации за медицинскую помощь, оказанную гражданам на территории страхования и за ее пределами.

     Создание  системы единого полиса обязательного медицинского страхования будет являться серьезным стимулом к развитию информатизации здравоохранения и в том числе, созданию системы персонифицированного учета по обязательному медицинскому страхованию.

     Необходимо  внедрять рыночные (конкурентные) механизмы, а именно:

• предоставить возможность выбора ЛПУ, когда это возможно, для граждан Российской Федерации через повышение информированности пациента о качестве работы ЛПУ и наличие единой государственной тарифной политики; при этом необходимо установить ограничения этого права через рекомендацию врача на госпитализацию и наличие перечня ЛПУ, в которые может свободно обратиться пациент в течение определенного периода;
• создать конкуренцию между ЛПУ по критерию качества там, где это возможно, например, в крупных городах; привлечь учреждения всех форм собственности к исполнению государственного заказа на конкурсной основе путем заключения контракта по установленным государственным тарифам;
• привязать финансирование ЛПУ и оплату труда медицинских работников к объемам и качеству оказанной медицинской помощи;
• расширить права и полномочия руководителей ЛПУ в сфере управления ЛПУ, поэтапно изменить организационно-правовые формы государственных и муниципальных ЛПУ (при этом важно определить перечень учреждений, которые будут находиться только на бюджетном финансировании).

     Кроме того, конкретизация государственных  гарантий бесплатной медицинской помощи по видам и условиям оказания помощи, вступление в силу стандартов и порядков оказания медицинской помощи, а также введение системы лекарственного обеспечения граждан при амбулаторной помощи будет являться стимулом для развития добровольного медицинского страхования, как расширяющего виды и условия оказания медицинской помощи, так и обеспечивающего ускоренный доступ к лечению и предоставление дополнительных услуг, а также выбор дополнительных учреждений.

     Развитие  добровольного медицинского страхования  должно быть неразрывно связано с  разграничением платных и бесплатных медицинских услуг в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, с целью недопущения ограничения доступности бесплатной медицинской помощи. 
 

     2.3. Что делается для решения проблем  финансирования в  настоящее  время. 

     В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения до 2020 г.» и Перечнем поручений Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения и образования в субъектах РФ от 28 марта 2006 г., стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.