Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения, источники их формирования

     1. Предусматривает то, что сбор  взносов осуществляется каждой  страховой организацией. Одновременно  вводится законодательно закрепленное  правило перераспределения страховых  взносов на основе установленной  государством формулы подушевого  норматива финансирования.

     2. Сводится к тому, что одна из  страховых организаций выделяется  в качестве социально ответственной.  Она страхует основную массу  населения (в том числе группы  с высокими рисками), но при  этом отвечает за перераспределение  средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков.

     3. Способ основан на создании  специальных государственных организаций  – фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России. Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС.

     Система распределения финансовых средств ОМС возможна на основе двух вариантов.

     1 вариант – двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС – другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС – других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

     Этот  вариант в различных вариациях  доминирует в российской системе ОМС и имеет одно достоинство, – он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения. Недостатков у него значительно больше, а именно:

     1. Наличие нескольких источников  и субъектов финансирования медицинской  помощи (территориальные фонды ОМС,  региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.

     2. Единая система здравоохранения  распадается на отдельные части,  каждая из которых действует  по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.

     3. В тех регионах, где из средств  ОМС покрываются только расходы  на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую  финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.

     4. Консервируются излишние мощности  учреждений, поскольку хозяйственные  расходы финансируются из бюджета  вне зависимости от реальной  работы ЛПУ.

     5. Снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПУ вне связи с объемами помощи.

     6. Ограничивается хозяйственная самостоятельность  учреждений по причине контроля  за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.

     2 вариант – слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2. Проблемы финансирования учреждений здравоохранения и пути их решения.

     2.1. Проблемы финансирования.

     Фактическое финансирование системы здравоохранения  Российской Федерации за период 2003 – 2008 гг. представлено в таблице 1 приложения 2.

     В 2008 году расходы на финансирование системы здравоохранения из государственных  источников составили 868,2 млрд. руб. и возросли по сравнению с 2003 годом в 3,4 раза.

     Основным  источником финансирования здравоохранения  в России остаются консолидированные  бюджеты субъектов Российской Федерации, но их доля в динамике постепенно снижается. Так, если в 2003 году показатель составлял 54,9% всех государственных средств, то в 2008 году – 40,1%. Расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение увеличились с 2001 года в 2,5 раза и составили в 2006 году 348,3 млрд. рублей (без учета взносов на ОМС неработающих граждан - 113,2 млрд. руб.), в том числе расходы бюджетов субъектов Российской Федерации – 194,9 млрд. рублей, расходы бюджетов муниципальных образований – 153,4 млрд. руб. Расходы системы обязательного медицинского страхования возросли за шестилетний период в три раза и составили в 2008 году 278,4 млрд. руб., их доля в структуре всех государственных расходов в 2008 году составила 32,1%.

     Наиболее  существенно за период 2003-2008гг. увеличилось  финансирование системы здравоохранения из федерального бюджета, в 2008 году показатель составил 241,5 млрд. руб. (27,8% всех государственных расходов).

     От  системы здравоохранения общество ожидает роста качества, доступности  и результативности медицинской  помощи. Между тем ключевыми проблемами современного российского здравоохранения являются финансовая необеспеченность и неконкретность государственных гарантий оказания медицинской помощи, обусловливающие плохую защиту населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний, значительное неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую помощь и в ее доступности для населения с разным уровнем дохода и живущего в разных регионах и типах населенных пунктов. Недостаточность финансовых ресурсов и материального оснащения медицинских учреждений сочетается с избыточностью коечного фонда, низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, наличием структурных диспропорций между различными видами и уровнями оказания медицинской помощи. Наряду с этими проблемами, сформировавшимися в последние два десятилетия, перед российской системой здравоохранения встают новые вызовы, порождаемые социально-демографическими процессами, экономическим ростом, развитием медицинских технологий. Повышение доли лиц пожилого возраста в составе населения влечет изменения в масштабах и структуре заболеваемости, которые требуют более высоких затрат на медицинскую помощь и медико-социальное обслуживание.

     Основные  проблемы системы здравоохранения:

     1. Конституционные гарантии бесплатной  медицинской помощи носят декларативный характер и не сбалансированы с финансовыми ресурсами, а права граждан на ее получение четко не определены. По данным ВОЗ, Россия находится в предпоследней пятерке из 196 стран по такому показателю здравоохранения, как «справедливое финансирование». На практике это означает снижение доступности медицинской помощи определенного качества для основной части населения, в результате человек, имеющий низкие доходы, не может получить необходимую ему по состоянию здоровья медицинскую помощь. Как следствие, нарастает платность при получении медицинской помощи, в том числе в теневых формах.

     2. Страховые принципы финансирования  здравоохранения продекларированы, но не получают должной реализации  на практике. Из-за отсутствия  финансовых стимулов эффективного  хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при все возрастающих издержках. Федеральный центр не выполняет в должной мере регулирующей функции по выравниванию условий предоставления медицинской помощи.

     3. Ресурсы системы здравоохранения используются неэффективно, используемая бюджетно-сметная модель финансирования лишь консервирует устаревшую и избыточную сеть медицинских учреждений. Направление дополнительных средств в здравоохранение в связи с неэффективностью его организационно-финансовых механизмов не изменит ситуацию. Имеются диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи, приоритет отдается дорогостоящим стационарным методам лечения. Разобщены системы обязательного страхования рисков, связанных со здоровьем граждан: страхование на случай болезни, от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, по временной нетрудоспособности в связи с болезнью и других.

     4. Работники здравоохранения относятся  к одной из самых мало оплачиваемых категорий населения. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их к качественной и результативной работе.

     5. Увеличение стоимости новых медицинских  технологий и рост затрат на  здравоохранение обостряют проблему  экономической эффективности использования  ресурсов.

     6. Налицо усиление зависимости от импорта по лекарственным средствам, медицинской технике и оборудованию.

     7. Отсутствие системообразующих законов,  регулирующих сферу здравоохранения,  не позволило сформировать единство  этого социального института,  а переход к частноправовому регулированию данных отношений привел к ослаблению управляющей функции государства. Не сформированы и рыночные отношения между субъектами системы здравоохранения.

     8. Различный правовой режим расходования  финансовых средств бюджетов  всех уровней, многоканальность финансирования обязательного медицинского страхования, отсутствие эффективных механизмов добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг приводят к неэффективному расходованию имеющихся средств. 
Бюджетное финансирование и расходование средств бюджета осуществляются в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации по смете доходов и расходов через органы казначейства в порядке бюджетного процесса.

     Средства  обязательного медицинского страхования  имеют также различную правовую природу. Платеж на обязательное медицинское страхование работающих граждан до 2010 года осуществляется работодателем-страхователем в виде единого социального налога (ЕСН), собираемого налоговыми службами, которые затем перечисляют в территориальные фонды и в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Расходование этих средств осуществляется по правилам, установленным Федеральным фондом ОМС по согласованию с органом государственного страхового надзора. Оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с принятыми в субъекте Российской Федерации способами оплаты. ФОМС осуществляет выравнивание финансирования территориальных программ ОМС, используя инструмент субвенций.

     Оплата  защиты от страховых рисков в связи  с профессиональным заболеванием или несчастным случаем осуществляется в виде страхового взноса. Уплата платежа на ОМС неработающих граждан осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления из средств бюджета в территориальный фонд ОМС в виде взноса и расходуется по правилам, принятым в системе ОМС.

     Финансовые  средства ОМС на пути своего движения к медицинскому учреждению меняют правовые режимы, проходя через налоговые  органы, фонды ОМС, а половина из них – и страховые компании в связи с тем, что функции страховщика выполняют и территориальные фонды ОМС, и страховые медицинские организации. Путь движения финансовых средств социального и пенсионного страхования короче в связи с тем, что функции страховщика выполняют фонды социального и пенсионного страхования.

     9. Налицо потеря системности и  управляемости отраслью при сохранившихся  органах управления всех уровней,  одной из причин этого является  нечеткость разделения компетенции  Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали по разделению компетенции – государственное и муниципальное здравоохранение, по горизонтали по разделению функций – общественное, ведомственное и частное здравоохранение. При этом между подсистемами нет четких границ, недостаточно конкретно содержание их деятельности и критерии оценки результатов.

     Разделение  здравоохранения, с точки зрения управления, на государственное и муниципальное возможно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан. Это подкрепляется полномочиями муниципального уровня в области здравоохранения, которые регламентируются Законом о местном самоуправлении.

     10. Медицинские учреждения имеют противоречивый статус. Конституция определила, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского кодекса Российской Федерации определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет собственник имущества. В реальной жизни учреждение вынуждено самостоятельно зарабатывать недостающие денежные средства для обеспечения своей деятельности за счет оказания платных услуг. В результате в здравоохранении в одном ряду на основе государственной и муниципальной собственности одновременно реализуются и государственные, и рыночные отношения.