Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения, источники их формирования

     Второй  способ реализации указанного принципа – заключение договоров с теми медицинскими организациями, которые устойчиво демонстрируют более высокие показатели деятельности и пользуются наибольшим спросом  у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Последняя анализирует сложившиеся маршруты пациентов. определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является не только текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг, но и накопленная за предыдущий период база данных о потребительских предпочтениях.

     Контрактная модель предполагает дополнительные затраты  на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести серьезный анализ их деятельности. сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку. В Великобритании, например, договоры на оказание медицинской помощи готовятся в согласовываются 5-7 месяцев. Если рассматривать систему ОМС как вариант контрактной модели отношений, то к этому надо прибавить затраты на сбор взносов, формирование информационной базы о застрахованных и т. д. В совокупности это расходы на ведение дела или административные издержки. Условие их оправданности – обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и  экономии  ресурсов.

     Наиболее  полно реализовать контрактную  модель можно, если в качестве финансирующей стороны выступает «третья сторона» – организация, которая не управляет напрямую производителем медицинских услуг. В этом случае две стороны выступают как независимые участники гражданско-правовых отношений. Именно так строятся отношения в системе ОМС, где в роли финансирующей стороны выступает страховщик,  
другое условие реализации модели – хозяйственная самостоятельность медицинских организаций. Если последние имеют статус негосударственных организаций, то финансирующей стороне (кто бы не выступал в этом качестве) противостоит совершенно независимый субъект. В классической системе ОМС (Германия. Франция и т. д.) независимые страховщики взаимодействуют преимущественно с негосударственными больницами или частными врачебными практиками.

     Значительно сложнее строятся отношения в зарождающейся системе ОМС (страны Восточной Европы, включая Россию), где страховщики заключают договоры преимущественно с государственными (муниципальными) ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.  
Именно поэтому в этом варианте договорных отношений особое значение имеет координация деятельности страховщика и органа управления здравоохранением. Необходима единая программа действия, основанная на совместном планировании объемов и структуры медицинской помощи, согласовании инвестиционной политики и прочее. В противном случае велика опасность несбалансированности финансовых обязательств страховщика. Например, орган управления здравоохранением принимает решение о приобретении дополнительного томографа, а страховщик не имеет средств для его финансирования. Договорные отношения становятся формальными.  
Важно отметить, что контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Опыт Великобритании, Швеции и ряда других западных стран, да и наш собственный опыт «Нового хозяйственного механизма» свидетельствует о том, что разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи возможно и в бюджетной системе финансирования. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий. С одной стороны –орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе, с другой – медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

     В Великобритании в качестве главной финансирующей стороны выступают районные отделы здравоохранения. Они заключают договоры с так называемыми больничными трастами, то есть независимыми организациями, управляющими имуществом государства на основе договоров доверительного управления. Эти трасты обладают значительной управленческой автономией, в частности, могут распоряжаться своим имуществом (продавать, сдавать и брать в аренду), определять условия найма и оплаты труда, ограничивать свои обязательства перед районами и прочее. Правительство сохраняет в своих руках многие стратегические рычаги контроля за деятельностью трастов.

     В целом, чем больше степень независимости  сторон, тем шире возможности осуществления  контрактной модели. В бюджетной  системе труднее обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.  

     1.3. Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в Российской Федерации. 

     В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными Верховным  Советом Российской Федерации от 22.07.1993 № 5487-1, система здравоохранения нашей страны состоит из трех уровней: государственная, муниципальная и частная.

     К государственной системе здравоохранения  относятся Министерство здравоохранения  РФ, министерства здравоохранения в составе субъектов РФ, Российская академия медицинских наук и другие органы, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики России. К этой системе также относятся находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские, образовательные, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического снабжения и иные учреждения и организации.

     Учреждения  и организации государственной  системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности  являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с  законодательными и нормативными актами Российской Федерации и правовыми актами субъектов Федерации.

     Финансирование  государственной системы здравоохранения  осуществляется из бюджетов федерального и территориального (субъектов РФ).

     К муниципальной системе здравоохранения  относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские, фармацевтические, аптечные и другие предприятия, учреждения и организации, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с нормативно-правовыми актами субъектов РФ. Финансирование деятельности таких организаций здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

     К частной системе здравоохранения  относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество  которых находится в частной  собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой  и частной фармацевтической деятельностью. Создание и финансирование частной системы здравоохранения осуществляется частными предприятиями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

     В настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (Приложение 1). К источникам финансирования системы здравоохранения в соответствии со ст. 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан относят:

     – средства бюджетов всех уровней;

     – средства фондов обязательного и добровольного страхования граждан;

     – средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;

     – средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений;

     – доходы от ценных бумаг;

     – кредиты банков и других кредиторов;

     – безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

     – иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

     В переходный период к медицинскому страхованию  основным источником финансирования системы здравоохранения являются бюджетные ассигнования, планируемые распорядителями бюджетных средств на основе утвержденных базовых нормативов на здравоохранение.

     Определение базовых нормативов финансирования здравоохранения проводится на основании всех затрат, необходимых для выполнения объемов медицинской помощи населению республики, края, города, района. При этом в базовый норматив финансирования входят затраты на те объемы медицинской помощи, которые предусмотрены программой гарантированных медицинских услуг, оказываемых населению в рамках бюджетных ассигнований. Данная программа, как и базовые нормативы финансирования здравоохранения, ежегодно пересматривается и утверждается главой администрации региона (субъекта РФ). Объемы медицинской помощи, не вошедшие в программу перечня гарантированных медицинских услуг, могут быть оплачены из сверхплановых накоплений финансовых средств городов и районов либо предприятиями, организациям или самим населением.

     Финансирование системы обязательного медицинского страхования осуществляется следующим образом:

     Формирование средств. Важнейшая характеристика системы ОМС – целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов.

     Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации  средств может дать отрасли дополнительные средства.

     В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды  здравоохранения (бюджеты всех уровней  и средства ОМС) сокращались и  абсолютно и относительно.

     Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования – это совсем не обязательно новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение.

     Общее условие положительного влияния  ОМС – цельность этой системы, которая предполагает доминирование  одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от  общих бюджетных поступлений.

     Преобладание  страхового источника достигается  несколькими способами:

     1. Размер взноса на ОМС должен  покрывать основную часть затрат  на оказание медицинской помощи  по гарантируемому государством  «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.

     2. Классическая система ОМС строится  на совместном участии работников  и работодателей в формировании  средств здравоохранения. Размер  взносов устанавливается таким  образом, чтобы покрыть расходы  на медицинскую помощь не только  работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения страхуется за счет целевых взносов.

     3. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом: т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, то систему финансирования фактически будут регулировать местные власти.

     4. Необходимо установить твердое  правило направления бюджетной  части в общие средства ОМС.  Только на такой основе можно  обеспечить целенаправленное распределение  этих средств по отдельным  территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.

     Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей – в силу заведомо низкой доли целевых  налогов в общем объеме финансирования здравоохранения.

     Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами.