Экономика медицины

Участники рынка этот шаг восприняли с одобрением. Но год работы новой организации  заметных результатов не дал: по данным СПФО, в прошлом году доля "серого" импорта выросла до 15%, а его  суммарные объемы составили около 15 млн долл. в ценах ГТК. Возможно, это объясняется тем, что для эффективной работы у фарминспекции просто не хватает сил и средств. На сегодня в инспекции работают 19 человек. Для сравнения: в США насчитывается 10 тыс. инспекторов. А вот французская фарминспекция имеет право привлекать нарушителей к уголовной ответственности. Российская фарминспекция пока претендует лишь на работу на уровне права опечатывать или конфисковать нелегальные партии продукции.

В качестве очередной меры по наведению порядка  на фармрынке Минздрав предложил создать единый реестр компаний, занимающихся торговлей лекарствами. По мнению чиновников, это поможет выяснить, сколько компаний в России имеет право торговать лекарствами и откуда берутся фальсификаты. Участники рынка ничего против этого не имеют, но в эффективности этой меры сомневаются. По их мнению, государство должно направить усилия не на введение новых правил, а на ужесточение контроля за соблюдением уже существующих. Участники рынка со своей стороны готовы оказать государству посильную помощь: например, предлагают воспользоваться имеющейся у фармацевтов информацией о нелегальных каналах импорта лекарств.

По различным  оценкам, объемы "черного нала" в целом в здравоохранении  достигают от 30% до 90% объема общественных источников финансирования.

По словам председателя специальной комиссии по здравоохранению при Московской городской думе Людмилы Стебенковой, пружиной теневого рынка медуслуг можно  считать официально разрешенную  практику оказания платных и бесплатных медицинских услуг в одном медицинском учреждении. В любой больнице вам скажут: стойте в очереди на операцию три месяца или полгода, но если хотите завтра, то платите, и мы вас прооперируем. Фактически у нас на базе государственных учреждений существуют частные клиники.

В свою очередь, главный специалист Института экономики и информатизации здравоохранения Рустем Девишев полагает, что государство само подталкивает медиков к тому, чтобы вместо легальных платных услуг оказывались теневые: "Главврач больницы не может эффективнее использовать выделяемые бюджетом средства, так как они жестко расписаны по статьям: это - только на зарплату, это - на оплату коммунальных услуг, и т. д. Причем если в предыдущем году вы оказали на 5% платных услуг, то из бюджетных средств, спланированных на будущий год, эти 5% у вас снимут. Естественно, в следующем году местные органы управления дают негласное указание: не отмечать в отчетности деньги за платные услуги".

Интересно, что ряд экспертов считает, что  именно частная платная медицина сможет повлиять на повышение качества медицинских услуг и их организацию, финансовую прозрачность.

По оценке фонда "Либеральная миссия", некоторыми своими существенными признаками рынок  медицинских услуг напоминает рынок  знаний (или, вернее, рынок дипломов). Как и высшее образование, медицинская помощь в стране номинально остается в основном бесплатной. Действующие законы фактически относят систему медицинского обслуживания к разряду общественных благ, свободный доступ к которым в равной степени может иметь каждый гражданин. Конкуренция потребителей здесь не предполагается. Однако, как и в системе высшей школы, на деле оказывается, что реальный объем услуг, предоставляемых населению медицинскими учреждениями, во-первых, ограничен, а во-вторых, весьма дифференцирован по качеству. Высокоэффективная медицинская помощь - всегда большой дефицит. Понятно, что при официальном статусе системы медицинского обслуживания как государственной (то есть как общественного блага) вся эта конкуренция переносится в сферу теневых отношений.

В 1997-1998 годах фондом "Либеральная миссия" совместно с Институтом экономики  переходного периода и РГГУ были обнародованы исследования размеров теневого рынка медицинских услуг. Однако ситуация, как считают некоторые  эксперты, сохранилась в том же виде и на 2003 г., разница только в поправке на коэффициент инфляции.

(в  текущих ценах)

Классический  пример развития теневого рынка медицинских  услуг - это оказание услуг "отказникам" от военной службы. И на этом поле играют не только сами медики, но и юристы, мошенники, наконец, сами военные. По мнению ряда врачей, знакомых с этой ситуацией, легализовав данную нишу, Россия получила бы средства, необходимые для создания профессиональной армии. По официальным данным Минобороны, в России разного рода отсрочками (здоровье, учеба, семейное положение) сегодня пользуется 88% лиц призывного возраста - с 18 до 27 лет включительно, за вычетом тех, кто отслужил или еще служит, и тех, кто признан негодным по здоровью. То есть службу в реальности проходят не более 40% годных по возрасту лиц. Оценка рынка антиармейских услуг может опираться на потенциальный спрос со стороны 820 тыс. призывников: 1,2 млн ежегодного возрастного пополнения минус 380 тыс. тех, кому служить приходится. По данным Минобороны, в Москве и Санкт-Петербурге от призыва уклоняются (получают за деньги отсрочки или полное освобождение от воинской службы или просто не являются по повестке военкоматов) до 60% лиц, подлежащих призыву. В целом по России речь может идти о 20-30% - такова оценка Максима Долгополова, руководителя общественной правозащитной организации "Антивоин" (Краснодар).

Предоставление  разного рода отсрочек от службы по медицинским показаниям или в  связи с учебой является вторым по распространенности вариантом. Цена вопроса - порядка 300-700 долл., оценивают аналитики. Говорить о легальности и надежности каждого такого варианта имеет смысл в каждом конкретном случае. Понятно, что если вы действительно больны, то любой квалифицированный врач, проведя осмотр, сделает вам за относительно небольшое вознаграждение соответствующую справку, а в военкомате (опять же за относительно небольшое вознаграждение) на основании этой справки вам предоставят отсрочку. А вот если заболевания нет, вы рискуете. Например, в конце марта городской суд Санкт-Петербурга завершил рассмотрение громкого дела о взяточничестве в НИИ психиатрии имени Бехтерева. Получателя взяток, старшего научного сотрудника отдела подростковой психиатрии Евгения Исаева, штамповавшего направо и налево справки с диагнозом "гомосексуализм", от наказания освободили - в ходе расследования он внезапно заболел шизофренией и был отправлен на принудительное лечение в клинику.

Третьим по распространенности вариантом является так называемая медико-юридическая  услуга, которая почти всегда подается как легальная. Действительно, все фирмы, которые ее предлагают, оставляют в Интернете адреса своих сайтов, нередко телефоны, то есть рекламируются открыто. Стоит она от 1,5 тыс. до 4 тыс. долл. Кирилл Шляпников, руководитель медицинского центра "Эхинацея" (Москва): "Моя врачебная практика показывает, что полностью здоровых людей не бывает. Полномасштабное медицинское обследование очень часто выявляет заболевание, которое дает клиенту право либо на отсрочку, либо на полное освобождение от призыва. Если заболевание не выявляется, возвращается 70% суммы, которую клиент платит за обследование". В сложных случаях медики прибегают к помощи адвокатов юридической консультации. Естественно, что при двух-трехминутном обследовании на медкомиссии в военкомате выявить в принципе ничего невозможно. Поэтому некоторые клиники, оказывающие подобные услуги, привлекают к обследованию известных профессоров, которые дорожат своим именем и готовы ответить за свое заключение. С недавних пор принято даже возвращать клиенту деньги в ситуации почти абсолютного здоровья.

Перспективы российского рынка  лекарств в свете  предстоящего вступления РФ в ВТО

Лицо российской медицины может  существенно измениться после вступления России во Всемирную торговую организацию (ВТО).

Во-первых, почти все страны-участницы ВТО  заявили о желании осваивать  российский рынок услуг, в том  числе рынок медицинского сервиса. Очевидно, тогда российской медицине придется учиться играть по новым правилам и становится все более прозрачной.

Во-вторых, нужно учитывать, что максимальный интерес иностранцев на рынке  здравоохранения, скорее всего, будет  проявлен к фармацевтике.

По оценке Ассоциации российских фармацевтических производителей (куда входят лидер рынка ОАО "Отечественные лекарства", ОАО "Нижфарм", "Акрихин" и др.), если не учесть минимум два момента, российской отрасли производства лекарств после присоединения к ВТО мы уже можем не увидеть.

TRIPS

Минимальный набор реформаторских направлений в отрасли специалисты видят в соглашении по интеллектуальной собственности - TRIPS - и соглашении о технических барьерах в торговле - ТВТ.

Основным  камнем преткновения в вопросе по TRIPS является срок патентной защиты. Ранее многосторонние соглашения не обязывали страны--участницы патентовать лекарства. Согласно новому требованию TRIPS, патентная защита должна предоставляться на срок не менее 20 лет с момента регистрации патентной заявки на любое открытие или изобретение, в том числе на лекарственные средства и процессы их производства, что существенно затормозит выход на рынок новых дженериков, а это в свою очередь наносит прямой экономический ущерб государству, общественному здравоохранению и населению, т. к. отечественная фармпромышленность является в основном дженериковой; кроме того, дженериковые препараты всегда дешевле оригинальных.

Всемирная организация здравоохранения в  этой связи рекомендует внести изменения  как в само соглашение, так и  в национальные законодательные  акты, предусмотрев быстрое внедрение  дженериковых препаратов.

Наиболее  острые вопросы соблюдения TRIPS:

• повышает ли патентование стоимость новых лекарственных средств?
• замедляет ли внедрение новых, более дешевых дженериков?
• будет ли создаваться больше препаратов для лечения игнорируемых в настоящее время заболеваний?
• расширятся ли объемы передачи технологий и прямых иностранных инвестиций в отечественную фармотрасль?

По мнению д-ра Y. Suzuki, отвечающего в секретариате ВОЗ за технологию здравоохранения  и фармпрепараты, "России необходимо активнее использовать переговорный процесс для ослабления требований в части патентования лекарственных средств. Россия должна настаивать на том, что соглашение TRIPS может и должно интерпретироваться таким образом, чтобы оно не мешало, а способствовало развитию отечественной фармацевтической промышленности и защищало общественное здравоохранение…".

Необходимые уступки

Однако России в основном придется уступать, нежели требовать, в переговорах с ВТО в части здравоохранения.

1. По заявлению участника переговорного процесса, чиновника Минэкономразвития РФ Андрея Кушниренко, нам придется снизить импортные пошлины на лекарства и медоборудование для достижения соответствия нормам ВТО. По его словам, ряд представителей стран-участниц ВТО выходили с предложением о практическом обнулении импортных пошлин на фармацевтические изделия в России, однако российской стороной были выдвинуты аргументы против такого решения. Свое решение российские переговорщики мотивировали тем, что по итогам 2002 г. 39% доходной части госбюджета, а на протяжении последних лет - от 35 до 40%, поступает от таможенных платежей. В связи с этим Россия столкнется с большими затруднениями при отмене ввозных пошлин на фармацевтическом рынке. Другой аргумент: при существующем сейчас размере пошлин на ввоз лекарственных средств и медоборудования - от 5 до 15% на разные виды изделий - импортеры занимают в финансовом объеме примерно 65-70% российского рынка фармацевтики, что отражает предельно благоприятные условия работы.

Тем не менее для достижения компромиссных  решений по торговому обороту  на данном рынке Россия готова в  ближайшее время обсудить со странами-участницами  ВТО снижение пошлин на импорт субстанций (сырье для производства лекарств) до уровня ниже 5%, а также значительно снизить тарифы на ввоз медоборудования и техники. Однако впоследствии может рассматриваться и вопрос о постепенном снижении таможенных пошлин на оригинальные лекарственные препараты до уровня 5-6,5%, отметил А. Кушниренко.