Формирование и расходование бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в городе Норильск

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации.

Договор на предоставление медицинских услуг — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Тарифы на медицинские  услуги:

• при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями и устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений;

• при добровольном медицинском  страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги¹⁸.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

Оплата услуг медицинских  учреждений страховыми организациями  производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между  ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Страховая медицинская  организация имеет право требовать  от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем¹⁹.

Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Финансовые средства территориального фонда обязательного  медицинского страхования включают две основные группы:

1) фонды и резервы,  обеспечивающие функционирование системы обязательного медицинского страхования, в том числе; фонд финансовых средств обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; нормированный страховой запас;

2) фонды и средства  целевого назначения, формируемые  за счет средств, направляемых  на содержание исполнительной  дирекции территориального фонда  обязательного медицинского страхования,  в том числе: единый фонд  оплаты труда, фонд материальных  и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития.

Финансовые средства территориального фонда образуются за счет: страховых взносов предприятий  на обязательное медицинское страхование; платежей, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения; сумм, принимаемых в счет погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачетов; доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных, штрафных и других требований; добровольных взносов юридических и физических лиц; других поступлений.

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования и его  филиалы финансируют страховые  медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.²⁰

В соответствии с договором  о финансировании обязательного  медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.

Страховые медицинские  организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Полученные от фонда  по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские  организации используют на оплату медицинских  услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Фонд устанавливает  для страховых медицинских организаций  единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов²¹.

Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.

Важное значение для  развития системы медицинского страхования  имеет Программа государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях. Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой²².

На территории РФ гражданам  РФ предоставляется за счет средств  федерального бюджета — медицинская  помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ; бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.

Подушевыми нормативами  финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств  на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством о медицинском страховании РФ.

В целях повышения  эффективности средств, направляемых на финансирование здравоохранения, целесообразно:

1) сужение сферы прямого  бюджетного финансирования учреждений  здравоохранения в пользу финансирования  через организации медицинского  страхования в рамках системы  обязательного медицинского страхования;

2) увеличение ставки  взносов обязательного медицинского  страхования для расширения перечня  оказываемых медицинских услуг.

Существует точка зрения, согласно которой в перспективе  будет осуществлен переход к  финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы.

В целях совершенствования  системы государственного финансирования здравоохранения предусматривается:

1) создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физических лиц в систему обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней на основе федеральной программы государственных гарантий;

2) разработка механизма  выравнивания финансовых возможностей регионов по финансированию программы государственных гарантий;

3) установка тарифов  на медицинские услуги на уровне, обеспечивающем все виды общественно  необходимых затрат на их производство, ограничение тарифов на медицинские  услуги монополистов на рынке медицинских услуг;

4) разработка единой  системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках обязательного  медицинского страхования;

5) формирование механизмов  участия населения в затратах  на оказание медицинской помощи  в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной помощи отдельным группам населения;

6) обеспечение прозрачности финансовых  потоков в системе здравоохранения.

Система обязательного медицинского страхования — важнейшая составная  часть системы страхования, в  том числе обязательного и добровольного. Она играет решающую роль как и экономической, так и в социальной безопасности государства.²³

 

 

ГЛАВА 2. Специфика работы Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования

 

2.1 Особенности формирования и использования бюджета ККФОМС

 

Красноярский  краевой фонд обязательного медицинского страхования (КФОМС) - самостоятельное  некоммерческое государственное финансово-кредитное  учреждение - создан 7 мая 1993 года с целью  реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Основными задачами краевого фонда ОМС являются: обеспечение  реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования, доступности медицинской помощи жителям края за счет средств ОМС, а также – обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Руководство деятельностью краевого Фонда осуществляется Правлением краевого Фонда и его постоянно действующим органом – исполнительной дирекцией, возглавляемой директором.

Правовая база в области обязательного медицинского страхования в крае постепенно сформировалась. При непосредственном участии работников краевого фонда ОМС принимались основополагающие нормативные документы, регулирующие деятельность в области здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в Красноярском крае, так, например:

- в феврале  1995 года Постановлением администрации Красноярского края №51-П утверждены Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края;

- в феврале 1997 года Постановлением администрации края утверждено Положение о согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования;

- c декабря 2004 года действует Закон Красноярского края “О реализации государственных гарантий оказания населению края бесплатной медицинской помощи”.

С 1999 года Постановлением администрации Красноярского края ежегодно утверждается основной документ - Программа государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи, обеспечивающий сбалансированность обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и финансовых средств на ее реализацию.