Формирование и расходование бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в городе Норильск

В ст. 8 Федерального закона от 16 июля 1999 г. в качестве обеспечения  по ОМС названа оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с  предоставлением застрахованному  лицу необходимой медицинской помощи.

Объем социально-страхового обеспечения, предоставляемого в натуральной форме – это перечень услуг, которые может получить застрахованное лицо с их оплатой за счет средств социального страхования. Объем обеспечения по ОМС означает перечень медицинских услуг, которые застрахованные могут получить за счет страховых средств. Он определяется в Федеральной и территориальных программах ОМС, точнее, в тех разделах программ, в которых перечисляются виды медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.

Застрахованные  граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению.

Полис обязательного  медицинского страхования – документ, подтверждающий право застрахованного  по ОМС гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС на всей территории Российской Федерации. Данное право закреплено Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым полис ОМС имеет силу на всей территории РФ. Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения, неправомерен.

Полисы ОМС  выдаются бесплатно:

• гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь;
• не имеющим места жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь, гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на предприятиях данного населенного пункта на основании соответствующих договоров.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской  помощи производит страховая компания, выдавшая полис.⁵

Полис ОМС подлежит обязательной сдаче в страховую  медицинскую организацию и обмену при перемене места работы, при увольнении с работы или уходе на пенсию с прекращением трудовой деятельности, при перемене места жительства, перемене имени и фамилии, при окончании срока действия полиса, если он не продлен.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы он обязан сдать администрации предприятия выданный ему ранее страховой медицинский полис и получить новый страховой полис у работодателя на другом месте работы. Работодатель обязан передать полис ОМС страховой медицинской организации не позднее 10 дней после увольнения работника. Неработающие граждане обязаны получать страховой полис ОМС самостоятельно.⁶

В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя  страхователя (работодателя или администрацию) известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик (СМО) обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса.

Утраченный  полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, граждане имеют  право на бесплатную медицинскую  помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения. Гарантированный  объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. При этом базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства РФ от 26 октября 1999 г.

 

1.2 Сущность  и организация финансирования  медицинского страхования

 

Для реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  граждан созданы Федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования.⁷

Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов  медицинского страхования выступают  гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

Страхователями являются:

• при обязательном медицинском  страховании для неработающего  населения — исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация, для работающего населения —  предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;

• при добровольном медицинском  страховании — отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские  организации — это юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие соответствующую лицензию⁸.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно⁹.

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая.

Медицинское страхование  осуществляется путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования  выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, находящийся на руках у застрахованного лица.

Граждане РФ имеют  право на:

• выбор медицинской  страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача;

• получение медицинской  помощи на всей территории РФ, в том  числе за пределами постоянного  места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе  на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

• возвратность части  страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это  определено условиями договора.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ¹⁰.

Страхователь имеет  право на: свободный выбор страховой  организации; контроль за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Предприятие-страхователь, кроме того, имеет право на привлечение средств за счет прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией; вносить  страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются:

• средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и  органов местного самоуправления;

• средства государственных  и общественных организаций, предприятий;

• личные средства граждан;

• безвозмездные и  благотворительные взносы и пожертвования;

• доходы от ценных бумаг;

• кредиты банков и  других кредиторов;

• другие источники.

Из этих средств формируются  самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.

Финансовые ресурсы  государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены  для реализации единой политики в  области охраны здоровья населения. Они направляются на:

• финансирование мероприятий  по разработке и реализации целевых программ;

• обеспечение профессиональной подготовки кадров;

• финансирование научных  исследований;

• развитие материально-технической  базы учреждений здравоохранения;

• субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

• оплату особо дорогостоящих  видов медицинской помощи;

• финансирование медицинских  учреждений, оказывающих помощь при  социально значимых заболеваниях;

• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования является государственным некоммерческим учреждением¹¹.

Основными задачами фонда  являются:

• финансовое обеспечение  установленных законодательством  прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного  медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой  гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

• аккумулирование финансовых средств фонда для обеспечения  финансовой стабильности системы обязательного  медицинского страхования.

Финансовые средства фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Они образуются за счет:

• части страховых  взносов хозяйствующих субъектов  и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных  целевых программ в рамках обязательного  медицинского страхования;

• добровольных взносов  юридических и физических лиц;

• доходов от использования  временно свободных финансовых средств;

• нормированного страхового запаса фонда;

• поступлений из других источников.

Временно свободные  финансовые средства фонда размещаются  в банковских депозитах и могут  использоваться для приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса фонда направляются на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда.

Затраты на содержание фонда, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели его бюджетом¹².

Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении  ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

Фонд ежегодно разрабатывает  бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства  РФ утверждаются федеральным законом.

Управление фондом осуществляется коллегиальным органом — правлением и постоянно действующим исполнительным органом — директором.

Территориальные фонды  обязательного медицинского страхования  создаются законодательными и исполнительными  органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности.

Финансовые  средства фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет части  единого социального налога по ставкам, установленным законодательством  Российской Федерации, части единого  налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.