Авиационные пришествия период с 2002 по 2012 года

Изучения обстоятельств  и причин характерных АП за 10- летний период.

 

Авиационные пришествия период с 2002 по 2012 года.

 

2002 год.

 

Катастрофа Ан-12БП а/к Volare в Марокко 

Тип происшествия:  катастрофа

Дата:  07 февраля 2002 г.

Страна:  Марокко

Место происшествия:  Близ Таруданта

Тип ВС:  Ан-12БП

Регистрация ВС:  UR-LIP

Авиакомпания:  Volare Aviation Enterprise

Описание

Столкнулся со склоном  горы в горном массиве Атлас на высоте 3000 м в 80 км от Агадира во время полета по маршруту с грузом рыбы.

Сведения о  пострадавших

Экипаж: Погибло 8

Подробности происшествия

Категория происшествия             катастрофа

Фаза полета                                  горизонтальный (крейсерский) полет

Установленные причины АП             причины неизвестны

 

Катастрофа Ми-8АМТ а/к Енисейский меридиан в Красноярском крае (генерал Лебедь)  

Тип происшествия:  катастрофа

Дата:  28 апреля 2002 г.

Время:  06:15

Страна:  Россия

Место происшествия:  Красноярский край, 74 км от н.п. Ермаковское

Тип ВС:  Ми-8АМТ

Регистрация ВС:  RA-22158

Авиакомпания:  Енисейский Меридиан 

Описание

Вертолет выполнял транспортно-связной  полет по маршруту аэропорт Черемшанка - посадочная площадка "Сосны" - населенный пункт Ермаковское - район озера  Ойского. На борту находились губернатор Красноярского края Александр Лебедь и сопровождавшие его лица, которые направлялись на открытие новой горнолыжной трассы. После взлета в н/п Ермаковское, выполняя полет над горным районом в СМУ, вертолет столкнулся с проводами ЛЭП, упал в глубокий снег и разрушился. Губернатор и еще 7 пассажиров погибли, остальные получили травмы.

КВС при встрече с погодными  условиями хуже минимума для визуальных полетов в горной местности не прекратил выполнение задания, не вернулся на площадку вылета, а продолжал  полет на предельно малой высоте при ограниченной видимости, что  привело к столкновению вертолета  с ЛЭП.

Сведения о  пострадавших

Пассажиры: Погибло 8

Подробности происшествия

Категория происшествия            катастрофа

Фаза полета                              горизонтальный (крейсерский) полет

Установленные причины АП          ошибка экипажа

Подробные сведения

Описание предшествующих событий     Предварительный план полета на 28.04.02г. составлялся командиром отдельного звена ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" Т.Ш. Ахмеровым на основании устной заявки о необходимости перевозки губернатора Красноярского края А.И. Лебедя и сопровождающих его лиц, которая поступила в дирекцию Дочернего предприятия "Аэропорт Черемшанка" ГУП "Авиакомпании "Енисейский меридиан" накануне дня вылета. Предварительным планом полета предусматривалось выполнение рейса по маршруту аэропорт Черемшанка - посадочная площадка "Сосны" - населенный пункт Ермаковское - радиус 100 км от населенного пункта Ермаковское.

    Отсутствие точного  маршрута полета от населенного  пункта Ермаковское не позволяло  провести качественную подготовку  к выполнению данного рейса.

    Задание на  полёт было оформлено на бланке, подписанном ранее заместителем  руководителя ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" Г.С. Егоровым, с отступлением от требований  инструкции о порядке ведения  лётно-штабной документации в  лётных подразделениях гражданской

    авиации (не  указана конкретная цель полёта).

    Предварительная  подготовка к полёту в данном  составе экипажа в нарушение  требований п. 3.6.2 НПП ГА-85 не была  организована, предполётная подготовка  экипажа была проведена с нарушением  последовательности, установленной  п. 3.6.8 Hi 111 ГА-85. Штурманский расчет был выполнен только до площадки "Сосны", до этого же пункта было принято и решение на вылет.

    Прогноз погоды  по квадратам №№ 13-17 (авиационное  происшествие произошло в квадрате  № 14) на период полёта предусматривал: облачность частая кучевая, кучево-дождевая, верхняя граница облачности (ВГО) 5000 метров, нижняя (НТО) - 1600 метров; значительная  высококучевая, высокослоистая, ВГО  - 6000 метров, НТО - 2400 метров от  уровня моря.

    В нарушение  требований п.9.4.2 НМО ГА-95 в прогнозе  погоды отсутствовала информации  о закрытии гор и перевалов  облачностью.

    Для района, в  котором выполнял полёт экипаж  Т.Ш. Ахмерова, и в котором превышения естественных препятствий составляют более 1200 метров от уровня моря, данный прогноз классифицировался как не соответствующий для полётов по ПВП.

    В нарушение  требований п.5.5.1 НПП ГА-85 решение  на вылет экипажем принималось  без анализа метеообстановки. В процессе метеоконсультации экипаж получил бланк АВ-5 с прогнозом погоды по району полетов только до населенного пункта Новосельцеве (граница зоны УВД Красноярска).

    Диспетчером АДП  аэропорта Черемшанка в нарушение  п.5.5.2 НПП ГА-85 было выдано разрешение  на вылет при отсутствии у экипажа прогноза по всему планируемому маршруту.

    Метеоинформацию о погоде в районе населенного пункта Ермаковское экипаж получил от диспетчера СДП, находясь уже в кабине вертолета в процессе запуска двигателей. При этом ни диспетчером, ни экипажем не было обращено внимание на то, что прогноз по квадратам №№13-17 с учетом рельефа местности был нелетным.

    При посадке  на посадочной площадке "Сосны"  на борт вертолета было принято  13 пассажиров (губернатор Красноярского  края А.И. Лебедь и сопровождающие  лица), полет был продолжен до  населенного пункта Ермаковское. 

    В н.п. Ермаковское на борт вертолета было принято еще 4 пассажира,. которые не были оформлены должным образом. В результате, на борту вертолета, оборудованного только 14 пассажирскими креслами (пассажирский вариант "туристический люкс"), находилось 17 пассажиров, что является нарушением требования РЛЭ Ми-8АМТ и инструкции 66/и 1987г.

    После 10 минутной  стоянки экипаж продолжил полет  в направлении озера Ойского, находящегося в горной местности (1403 метра над уровнем моря). Диспетчер ДПП-МДП Абакана и диспетчер КДП МВЛ Шушенского, несмотря на то, что после взлета в н.п Ермаковское экипаж принял решение выполнять полет в горную местность, в нарушение п. 5.3.1.6. НПП ГА-85, а также п.4.2 Технологии работы диспетчера ДПП-МДП Абакана не проинформировали экипаж о несоответствующем для полётов по ПВП прогнозе погоды по маршруту.

Описание развития аварийной ситуации     После взлета с площадки населенного пункта Ермаковское экипаж доложил диспетчеру о следовании на истинной высоте 300 метров вдоль автомобильной трассы Ермаковское - Кызыл.

    По объяснению  членов экипажа, они по данному  маршруту ранее полеты не выполняли,  расположения и состояния посадочной площадки на озере Ойском не знали. При этом в нарушение требований п. 3.4. 8. 2 НШС ГА-86 и п.5.5.4 НПП ГА-85 полетная карта по маршруту экипажем не была подготовлена, непосредственно сам маршрут не нанесен, командные высоты и искусственные препятствия не обозначены.

    Первоначально  полет выполнялся на истинной  высоте 300 метров и скорости 200-230 км/час. В дальнейшем экипаж  продолжил полет на истинной высоте 100 - 200 метров, что ниже безопасной высоты в данном районе.

    По показанием экипажа, до высоты рельефа 900 метров над уровнем моря активное пилотирование осуществлял КВС А. В. Курилович, а в дальнейшем проверяющий Т.Ш. Ахмеров, находящийся на правом пилотском кресле.

    Весь дальнейший  полет проходил с огибанием рельефа местности, снижением до истинной высоты не более 50 метров и уменьшением путевой скорости до 65 - 100 км/час. При этом, как следует из внутрикабинных переговоров, у экипажа возникли трудности с визуальной ориентировкой, однако в нарушение требований п. 5.3.13 НПП ГА-85 экипаж, встретив погодные условия, не соответствующие правилам визуальных полетов, не прекратил выполнение полетного задания. Необходимо отметить, что согласно внутрикабинным переговорам экипаж знал о пересечении автотрассы линиями ЛЭП, однако это также не повлияло на решение продолжить полет.

    Как было установлено  в ходе расследования, место  бортмеханика занял один из  пассажиров, который помогал экипажу  осуществлять визуальную ориентировку  при полете вдоль автотрассы. Нахождение на рабочем месте  бортмеханика постороннего лица  является нарушением требований  п. 7.1.3 НПП ГА-85.

    В ходе расследования  был сделан вывод, что на  конечном этапе полета нижняя  граница облачности могла опускаться  до земной поверхности. Так,  например, следом за вертолетом  Ми-8АМТ RA-22158 летел вертолет Ми-8АМТ  RA-27118 ОАО "Сибавиатранс", экипаж которого, встретив погодные условия, не отвечающие правилам полетов по ПВП, произвел посадку на подобранную с воздуха площадку.

    - Продолжая полет  в горной местности на высоте  ниже безопасной, в условиях ограниченной  видимости экипаж поздно заметил  провода ЛЭП. При попытке избежать  столкновения экипаж резко отклонил  ручку циклического шага сначала  в крайнее положение "от  себя", а затем "на себя", что привело к удару лопастей  несущего винта о хвостовую  балку.

    Одновременно  с этим на высоте около 35 метров произошло столкновение  вертолета с проводами грозозащиты ЛЭП, в результате которого произошел обрыв одного из проводов и его наматывание на элементы конструкции несущего винта. Потеряв управляемость, вертолет столкнулся с заснеженной поверхностью земли на высоте примерно 1500 метров над уровнем моря, получив при этом значительные повреждения.

Действия спасательных служб     Аварийно-спасательные работы в связи с катастрофой были организованы с низким качеством.

    В связи с  отсутствием в аэропорту Абакан  поискового вертолета, приказом  Красноярского МТУ воздушного  транспорта Минтранса России  данная зона ответственности  по поиску и спасанию закреплена  за ОАО "Сибавиатранс" (аэропорт Черемшанка). Как было установлено в ходе проверки обеспечения безопасности полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России в нарушение требований п. 11.2.3 НПП ГА авиакомпанией "Сибавиатранс" на дежурство был поставлен неисправный вертолет Ми-8 МТБ RA-25735 (закончился срок действия сертификата летной годности).

    На место происшествия  вылетел вертолет Ми-8МТ RA-06135 (эксплуатант ОАО "Сибавиатранс", владелец УИН УВД Администрации Красноярского края), на борту которого в нарушение приказа ФАС России от 27.03.1998 № 88 "О проведении совместных поисковых и аварийно-спасательных работ со спасателями других министерств и ведомств" отсутствовали спасатели. Вылет данного вертолета в нарушение требований п. 11.2.5 НПП ГА был произведен с задержкой по времени.

Выявленные при  расследовании недостатки     В связи с катастрофой вертолета Ми-8АМТ RA-22158, комиссией ГСГА Минтранса России была проведена проверка обеспечения безопасности полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России и ряде подконтрольных ему авиапредприятиях. В ходе проверки было выявлено значительное количество серьезных нарушений, оказывающих влияние на состояние безопасности полетов в регионе.

    По результатам  проверки был сделан вывод,  что организация лётной работы  в аппарате управления практически  не осуществляется. Положением об  управлении не предусмотрены  структуры и должностные лица  из категории заместителей, ответственные  за организацию лётной работы. Лётно-методическая работа не  организована. На заместителя руководителя  управления возложены лишь контролирующие  функции по данным вопросам. При  этом выявлено значительное количество  нарушений в лётной работе  у лётных специалистов аппарата  управления:

    нарушается порядок  ввода в строй при перерывах  в лётной работе;

    подавляющее большинство  квалификационных проверок проведено  командно-лётным и даже

    инструкторским  составом подконтрольных авиапредприятий;

    при оформлении  лётной документации допускались  записи с искажением истинной  цели полёта.

    Отдел государственного  надзора за безопасностью полетов  Красноярского МТУ воздушного  транспорта Минтранса России  работает неудовлетворительно:

    выявленны многочисленные серьёзные недостатки в деятельности подконтрольных авиапредприятий, которые свидетельствуют о недопустимо низком качестве надзора за их работой;

    поступающая из  авиапредприятий информация о  происшедших авиационных событиях  изучается неудовлетворительно,  в результате чего ряд событий  классифицируется с нарушением  требований ПРАПИ-98, информация в  ГСГА не направляется;

    расследование  авиационных событий проводится  с низким качеством, из-за чего  в некоторых случаях комиссией  неверно определяется причина  события;