Организация травматологической помощи в РФ

Кровотечения Кровотечение- это излияние крови из кровеносного русла в ткани, полости организма или во внешнюю среду. Классификация: По анатомическому признаку: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. По причинам: механической природы - в результате повреждения сосуда, разрыва органа или ткани, нейротрофической природы - в результате повышения проницаемости сосуда (сепсис, скарлатина) По клиническим проявлениям: наружное - кровь истекает во внешнюю среду или полость, сообщающуюся с внешней средой (желудок, кишечник, легкие, бронхи, пищевод), внутреннее - кровь истекает в ту или иную полость организма, которая не сообщается с внешней средой (брюшная, плевральная, черепа, сустава), скрытое - кровоточащий сосуд может быть не доступен обзору По времени возникновения: первичное - возникает сразу после повреждения, раннее вторичное - возникает в первые часы или сутки после ранения, но до развития инфекции в ране (соскальзывание лигатур, выпадение тромба), позднее вторичное - может развиться в любой момент после развития инфекции в ране (гнойное расплавление тромба, пролежень сосуда, миграция инородных тел) Клиническая картина:Клиническая картина кровотечения определяется: степеньюкровопотери,особенностями поврежденной ткани, размерами травмы, видом поврежденного сосуда и его калибром.Артериальное кровотечение. Истекает кровь алого цвета пульсирующей струей, быстро приводит к развитию анемии и геморрагического шока. Венозное кровотечение. Кровь истекает медленно, темная. Если вена крупная, то кровь истекает быстро, но не пульсирует (можно наблюдать только приданную пульсацию). Ранение крупных вен шеи опасно развитием воздушной эмболии так как возникает отрицательное давление в момент вдоха, что приводит к засасыванию воздуха. Капиллярное и паренхиматозное кровотечение.Кровоточит вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. Паренхиматозное кровотечение характеризуется тем, что его сложно остановить так как сосуды фиксированы в строме органа и не спадаются, что ведет к быстрому развитию анеми и геморрагическому шоку.

Общие симптомы кровотечения: бледность кожных покровов, головокружение, мушки перед глазами, слабость, обморок, пульс частый, нитевидный, малого наполнения, прогрессирующее снижение артериального давления, в анализах крови снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита Способы временной остановки кровотечения:наложение давящей повязки, приподнятое положение конечности, максимальное сгибание конечности в суставе, пальцевое прижатие, наложение жгута,

наложение зажима Кохера на сосуд в ране. Давящая повязка. Накладывается на область кровоточащей раны и способствует повышению внутритканевого давления, что приводит к уменьшению просвета сосуда и формированию тромба. Показания: раны конечности без признаков поражения магистральных стволов. Недостаток: не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов, сдавливая ткани приводит к нарушению периферического кровообращения. Приподнятое положение. Часто комбинируют с наложением давящей повязки. Хорошо использовать при повреждении вен. Максимальное сгибание. Коленный сустав - подколенная артерия. Локтевой сустав - плечевая артерия в локтевом сгибе. Тазобедренный сустав - бедренная артерия в паховой области. Пальцевое прижатие. Сонная артерия - прижать пальцем к поперечному отростку 6 ш.п., что соответствует точке на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны. Подключичная артерия - прижимаем ее к 1 ребру в точке расположенной под ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подмышечная артерия - прижимаем к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевая артерия - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двухглавой мышцы плеча. Бедренная артерия - к горизонтальной ветви лобковой кости в точке расположенной тотчас ниже паховой складки, на середине расстояния между передней верхней повздошной остью и лобковым симфизом. При прижатии сдавлению также подвергаются лежащие рядом нервные стволы, что вызывает резкую болезненность. Наложение жгута. Достигается сдавление мягких тканей конечности вместе с сосудами к кости. Лучше использовать жгут Эсмарха. Вокруг основания поднятой конечности накладывают сильно растянутый жгут, которым окружают конечность 2-3 раза, а затем прикрепляют крюком. Показан при ранении крупных и магистральных сосудов. После наложения жгута показана транспортная иммобилизация. Правила наложения жгута: тотчас по верхнему краю раны, не на голое тело, на одежду или прокладку, проверить отсутствие пульсации, окраска конечности после наложения должна стать белой, указать время наложения жгута, производит послабления жгута до начала кровотечения через каждые 1-1,5 часа с последующим закреплением снова. Недостатки: сдавливаются нервные стволы, опасность развития гангрены при длительно экспозиции, снижение сопротивляемости и регенеративной способности ткани Зажим в ране. Требует транспортной иммобилизации. Способы окончательной остановки кровотечения Все методы окончательной остановки можно разделить на 4 группы: механические, термические, химические, биологические.Механические Перевязка сосуда в ране. При ранении крупного сосуда предварительно прошивают рядом лежащие ткани а затем и сам сосуд. Перешивают всегда 2 конца сосуда. Перевязка сосуда на протяжении. Применяют когда невозможно наложить много швов в ране (массив мышц, вторичное кровотечение ). А также для предупреждения сильного кровотечения во время планируемой операции (перевязка наружной повздошной артерии перед экзартикуляцией бедра. Если коллатерали развиты плохо, то возможно развитие гангрены. Наложение сосудистого шва по Карелю или по другиммодификациям. Термические: Эти способы основаны на свойстве низких и высоких температур вызывать спазм или коагуляцию, что ускоряет свертывание крови: наложение холодных компрессов, диатермокоагуляция во время операции, лазерная фотокоагуляция, криохирургия, плазменные скальпели. При паренхиматозном кровотечении используют орошение раны горячим физиологическим раствором. Химические (медикаментозные) Раствор адреналина 1:1000 при кровотечении из слизистых. При легочных, маточных и желудочных кровотечениях используют препараты спорыньи. СаCl 10%-10мл. Викасол, дицинон, аминакапроновая кислота.Биологические: тампонада раны собственными тканями, которые богаты тромбокиназой (сальник, мышца, фасция, жировая ткань), переливание небольших количеств крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, местное применение препаратов, производимых из крови: тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка.

Переливание крови. Определение групп крови с использованием стандартных сывороток. Используют 2 комплекта стандартных гемаглютинирующих сывороток. Проверяют срок их годности. Определение проводят при температуре в помещении 15-25 градусов С, для избежания ложной холодовой агглютинации. Сыворотка 1(0) бесцветная и имеет на флаконе 1 полосу. Сыворотка 2(А) имеет голубую окраску и 2 голубые черты на флаконе. 3(В) красной окраски с 3 красными полосами. 4(АВ) желтой окраски с 4 полосами. Берут специальную планшетку с 7 лунками. В верхние три и нижние три вносят каплю крови реципиента а затем добавляют 5-10 капель сыворотки в каждою лунку. В первые три вносят сыворотку 1 серии, а в другие 3 вносят сыворотки 2-й серии. Тщательно перемешивают. Результаты читают через 5 минут. Возможно получение 4-х типов реакции. 1). Все три сыворотки не дают агглютинации, что указывает на отсутствие в данной капле крови аглютиногенов А и В, то есть 1(0) группа крови. 2). Реакция отрицательная с сывороткой 2(А), но положительная с сывороткой 1(0) и 3(В), что указывает на наличие в крови аглютиногена А, то есть группа крови 2(А). 3). Реакция отрицательная с сывороткой 3(В), но положительная с 1(0) и 2(А), что указывает на наличие в крови аглютиногена В, то есть кровь 3(В) группы. 4). Реакция положительная со всеми тремя сыворотками, что указывает на наличие в крови больного и аглютиногена А и В, то есть кровь 4(АВ) группы. При установлении крови 4 группы проводим реакцию с сывороткой 4(АВ). Кровь больного и стандартную сыворотку смешиваем в 7 лунке. Если и в этом агглютинации не наступает то это кровь 4(АВ) группы. Определение групп крови с использованием цоликлонов анти-А и анти-ВМетод основан на выявлении аглютиногенов (антигенов) А и В в эритроцитах стандартными антителами в составе Jg M. Они получены из разведенной асцитической жидкости мышей - носителей гибридомы мышиной миеломы. На маркированную пластину наносим по большой капле цоликлонов анти-А и анти-В. Реакция агглютинации наступает в первые 2-5 секунд. Результаты читаем через 3 минуты. При использовании этого метода могут быть получены следующие виды реакций: 1). Реакции агглютинации нет ни с анти-А ни анти-В, что указывает на отсутствие в крови больного аглютиногенов А и В, то есть 1(0) группа крови. 2). Агглютинация с анти-А, что указывает на наличие в крови больного аглютиногена А, то есть 2(А) группа крови. 3). Агглютинация с анти-В, что указывает на наличие в крови больного аглютиногена В, то есть 3(В) группа крови. 4). Агглютинация и с анти А и с анти В, что указывает на наличие в крови больного и аглютиногена В и А, то есть кровь 4(АВ) группы. В этом случае берут 0,1 физиологического раствора и 0,01 крови. Если агглютинации нет, то это кровь 4 (АВ) группы. Определение Rh фактора Используют стандартные антирезусные сыворотки. На чашку Петри наносят по 2 капли крови в каждую из которых добавляют по 10 капель антирезусных сывороток. чашку помещают на водяную баню с температурой 39 градусов С и накрывают крышкой. результаты читают через 8-10 минут. Чашку просматривают на белом фоне. Если возникла реакция агглютинации, то это указывает на наличие в крови больного Rh фактора. Определение групповой (индивидуальной) совместимости На чашку Петри берут 1 каплю крови больного и 10 капель сыворотки донора. Ставят на водяную баню при температуре 39 на 8-10 минут. Если реакции агглютинации не наступило, то говорят, что кровь донора и реципиента совместима. Определение крови на резус совместимость экспресс методом Проба проводится в конусовидной пробирке без подогрева в течении 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора, 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стекам. Эту процедуру продолжают 5 минут, после чего доливают 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают путем перевертывания, а затем просматривают на свет невооруженным глазом. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не подлежит переливанию. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус фактора.

Варианты проведения биологической пробы

При переливании  крови, эритроцитарной массы, лейкоцитарной  взвеси, тромбоцитарной массы вводят 10-15 мл внутривенно струйно, 3 раза с  интервалом в 3 минуты. Контроль: АД, пульс, ЧД, цвет кожных покровов, боли в пояснице, мелькание “мушек” перед глазами и т.д. При переливании сухой плазмы вводят по 20 мл трехкратно и затем в течении 3 минут следят за состоянием больного после каждого введения. При переливании под наркозом и у коматозных больных вводят внутривенно струйно, из другой вены берут 3-5 мл крови с 2 каплями гепарина и центрифугируют. Затем смотрят плазму на гемолиз (проба Бакстера). При переливании полиглюкина внутривенно вводят 10 капель и затем контролируют состояние 3-4 минуты. Повторно вводят 30 капель и снова контролируют состояние больного 3-4 минуты. После чего вводят полную дозу. При переливании реоглюмана водят 5-10 капель и контролируют состояние 10-15 минут. Повторно вводят 30 капель и контроль состояния 2-3 минуты. После чего вводят полную дозу.

Техника ручного сосуд. шва

Правила кругового ручного шва: герметичность  в местах прокола, равномерном расстоянии между вколами, по линии соприкосновения  стенок сосудов,предупреждение тромбообразования, не повредить интиму (нельзя использовать кровоостанавливающий зажим Бильрота), концы сосудов должны соприкасаться по линии швов интимой, малое соприкосновение швов с кровью, сохранение проходимости сосуда без сужения. Шов Кареля. По всей окружности сосуда концы скрепляются 3 держалками, чтобы при растяжении ниток не зацепить противоположную стенку. Срезают адвентицию, освобождают от нее 0,5 см концов артерии, просвет промывают новокаином и гепарином, ассистент натягивает держалки, хирург берет сшиваемые края тонким пинцетом и прошивает их, ассистент натягивает шьющую лигатуру. Заканчивают сшивать 1 грань, связывают лигатуру с одним из концов держалок. Перед завязыванием последнего стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы вытеснить воздух.

Шов Морозовой-Кареля. 2 держалками растягивать концы, роль 3-й держалки выполняет нить непрерывного сосудистого шва.Сосудосшивающий  аппарат состоит из 2 частей: скрепочная и упорная, а также сосудистые зажимы. Пережав сосуд, концы его  пропускают через кольца скрепляющей и упорной частей и разбортовывают на них. Соединяют обе части, сопоставляют разбортированные концы и , нажимая на затвор аппарата, прошивают концы сосудов танталовыми скрепками

Шов сухожилия

Первичный и вторичный. Первичный. в первые 6-8 ч., при применении. антибиотиков через 20. Ранний вторичный - 20 дней - 2 мес. Поздний вторичный - через 2 мес. Размятые концы освежают бритвой и берут на держалки. Сшивают шелком или капроном. Требования: 1) достаточная прочность; 2) не нарушать кровоснабжение; 3) не разволокнять; 4) сохранять скользящую поверхности; 5) быть вне синовиального влагалища. 1-й способ. Подтянутые концы заводят друг за друга и сшивают боковыми швами. В синовиальном влагалище. П-образный шов Ланге: одной длинной лигатурой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатур прошивают сухожилия продольно, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Затем лигатуру проводят продольно с торца центрального конца и выводят на боковую поверхность. Адаптируют концы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Шов Бенеля (сшивание сухожилий сгибателей пальцев). Тонкой танталловой проволокой поперечно прошивают проксимальный конец сухожилия. Под этот шов подводят 2-ю проволоку, за которую поперечный шов извлекают после сращения. 2-мя прямыми иглами проксимально прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы на срезе сухожилия. Периферический конец сухожилия через середину его среза прошивают обоими концами проволоки продольно. Если сухожилие сшивают в проксимальной части, то концы проволоки выводят через кожу и связывают над пуговицей, если в дистальном - концы проволоки выводят через ноготь. Срезы адаптируют, концы проволоки связывают над пуговицей, проволоку, с помощью которой будет удален шов, тоже закрывают над пуговицей. Кисть и пальцы фиксирую. Метод Кюнео и несъемн. шов по Розову.

Термические поражения

Механизм образования термических пораженийВ зависимостиотэтиологическогофактора различают термические ожоги, электроожоги, ожоги химические и радиационные. При термических ожогах поражается прежде всего кожа, являющаяся защитной тканью. Различают 3 способа теплового воздействия:

1. Конвекция  - действие горячего пара, газа.

2. Проведение - прямой контакт с нагретым  предметом или жидкостью.

3. Радиация - действие теплового излучения,  в основном инфракрасной части  спектра.

Интенсивность термического воздействия зависит  от глубины расположения тканей, от природы термического агента, его  температуры, времени действия и  длительности тканевой гипертермии. Мгновенное воздействие даже очень высоких температур может дать небольшую глубину поражения тканей. Длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) часто сопровождается гибелью не только кожи, но и глубже лежащих тканей.Важное значение имеет длительность тканевой гипертермии. Доказано, что время, в течение которого ткани остаются нагретыми, во много раз превышает продолжительность термического агента. После прекращения воздействия теплового фактора тепло продолжает распространяться в глубокие слои тканей. Температурный порог жизнеспособности клеток кожи наступает при нагревании до 44 °С в течение 6 часов. При нагревании тканей до t 70°С гибель клеток наступает практически мгновенно, что связано с необратимыми изменениями белков и липидов, инактивацией клеточных ферментов, нарушениями окислительно-восстановительных процессов.Изменения в тканях зависят от степени их нагревания. При t тканей 60°С наступает влажный (колликвационный) невроз. При прогревании до более высоких температур и более быстро ткани высыхают и развивается коагуляционный некроз. Кожа в значительной степени может противостоять проникновению высокой температуры в глубину тканей, поэтому толщина ее в разных анатомических областях имеет существенное значение. Кожа состоит из ряда слоев клеток, среди которых наиболее важное значение в смысле исходов термического поражения имеет эпидермис (многослойный плоский эпителий, покрывающий поверхность кожи) и дерма - собственно кожа или кориум. В дерме имеются сосочковый и сетчатый слои, кровеносные сосуды, потовые и сальные железы, а также волосяные сумки.Толщина кожи в зависимости от пола, возраста и анатомической локализации значительно варьирует, составляя в среднем 1-3 мм. В практической работе можно считать, что толщина кожи равна в среднем 1 мм.

Классификация ожогов (1969 г.)

I степень - эритема и отек кожи.II степень - образование пузырей.IIIА степень - неполный некроз кожи с сохранением придатковее.IIIБстепень - поражение всей кожи и ее придатков.IV степень - некроз кожи и глубже лежащих тканей.При I степени определяется покраснение, припухлость, местная гипертермия.При II степени имеется тонкостенный пузырь с бесцветным содержимым, при вскрытии которого обнажается глубокий базальный слой эпидермиса ярко-розового цвета. При прикосновении к дну пузыря шариком, смоченным спиртом, возникает резкая болезненность. Заживление за счет сплошной эпителизации, впоследствии в зоне поражения гипо- или гиперпигментация.При IIIА степени наблюдается большой напряженный толстостенный пузырь. Содержимое его желтого цвета желеобразной консистенции. Чувствительность дна пузыря сохранена или снижена, кровоточивость незначительна. Иногда ожог IIIА степени бывает представлен сухим светло-коричневым или белесовато-серым мягким струпом. На фоне тонкого струпа заметны мелкие розовые очаги - частично сохранившие жизнеспособность сосочки собственно кожи и малопострадавшие придатки ее. Эпителизация из очагов эпителия и придатков, носит островковый характер. Между островками эпителия формируются грануляции, поэтому заживление раны сопровождается образованием рубцов.При IIIБ степени определяются 3 формы: коагуляционный некроз, влажный некроз, фиксация кожи. При сухом некрозе кожа плотная, сухая, темно-красного, бурого или почти черного цвета. В толщине струпа видны расширенные подкожные вены. Фиксация кожи возникает от интенсивного инфракрасного излучения. В первые дни кожа бледная, холодная, имеет вид лимонной корочки. Струп образуется через 3-4 дня. Влажный некроз развивается при действии горячих жидкостей. Пузырь с явно геморрагическим содержимым, плотный, желеобразной консистенции. Дно раны сухое, тусклое, с бледными пятнами, болевая чувствительность отсутствует.При IV степени - коричневый или черный, различной толщины ожоговый струп, сквозь который видна тромбированная поверхностная венозная сеть. Как правило, при этой степени одновременно поражается более 3 различных видов тканей, и в 13% наступает гибель сегмента конечности.Таким образом, все ожоги I, II, IIIA степени относятся к поверхностным и заживают самостоятельно при консервативном лечении, а ожоги IIIБ, IV степени - к глубоким и требуют оперативного восстановления кожного покрова.Методы определения площади ожогов: Метод Уолеса (правило девяток) основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9% поверхности тела: голова и шея, грудь, живот, спина, поясница и ягодицы, рука, бедро, голень и стопа, промежность - 1%.Правило ладони - площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.Схемы Вилявина и Долинина - контуры ожога наносят на схему разным цветом: I степень - желтый, II степень - красный, IIIA - синие полоски, IIIБ - сплошной синий, IV - черный. Зная площадь квадратов, попавших в границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени в см² и % по отношению ко всейповерхноститела.ПрогнозПрогноз зависит от общей площади ожога и площади глубокого поражения ткани.Правило сотни: складывают возраст пострадавшего и общую площадь ожога. Если сумма приближается или превышает 100, прогноз становится сомнительным и неблагоприятным.Индекс Франка - 1% площади поверхностного ожога принимают за 1 единицу индекса, а 1% площади глубокого ожога - за 3 единицы индекса. Ожог ВДП принимают за 15% глубокого ожога. Сложение единиц индекса позволяет о тяжести и возможном исходе: до 30 единиц - прогноз благоприятный, 30-60 - относительно благоприятный, 61-90 - сомнительный, 91 и более - неблагоприятный.

Ожоговая болезнь (ОБ)

Общая реакция организма на ожоговую травму проявляется в виде ожоговой болезни. Симптоматика ее весьма разнообразно, что связано с характером самой ожоговой раны, а также с осложнениями, возникающими в ее течении. Поверхностные и ограниченные по площади ожоги обычно не сопровождаются ОБ. При поверхностных поражениях ОБвозникает у пострадавших с площадью ожога более 30%. При глубоких повреждениях ОБ развивается при площади ожога более 10% поверхности тела. В течении ОБ обычно выделяют несколько периодов, хотя клиническая картина каждого из них не всегда отчетливо выражена, и деление это в значительной степени условно, но для практики целесообразно.Периодизация ОБ (по отечественной литературе):

· I период - ожоговый шок длительностью 2-3 суток (глубокие ожоги на площади более 10% поверхности тела, особенно при одновременном ожоге дыхательных путей;

· II период - острая ожоговая токсемия (10-14 суток);

· III период - септикотоксемия, продолжительность определятся сроком существования ожоговых ран;

· IV период - реконвалесценция, характеризу.щаяся обратным развитием типичных для ОБ нарушений (начинается после спонтанного заживления ожоговых ран или оперативного восстановления утраченных кожных покровов.

Ожоговый шок

Патогенез сложен и полностью еще не изучен. Поверхностные слои кожи омертвевают  при t 60-65°С, и связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60°С, в образовавшейся зоне паранекроза происходит ряд патологических изменений в тканях с выделением токсических и биологически активных веществ, вызывающих расстройство микроциркуляции регионарного и центрального кровообращения, нарушение водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия.Ожоговый шок характеризуется уменьшением ОЦК, что связано с большой плазмопотерей, а также вследствие депонирования и шунтирования кровотока. Тяжелый шок сопровождается выраженной гемоконцентрацией с повышением гематокрита в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем, в то же время большое количество эритроцитов разрушается от действия высокой t или застаивается в пораженных тканях с нарушенным кровотоком.Наружная плазмопотеря наблюдается лишь при поверхностных ожогах, значительно важнее то, что происходит активный выход плазмы из сосудистого русла и скопление ее под струпом вследствие повышенной проницаемости стенок кровеносных капилляров. Повышение проницаемости тканей связано с действием протеолитических ферментов, активизацией кининовой системы, выделением при термическом поражении тканей гистамина, лейкотоксина, пепетона.Развитие отека в области поражения происходит очень активно за счет скопления жидкости в межклеточном пространстве, о чем свидетельствует быстрое увеличение массы обожженной ткани. При глубоких ожогах 30-35% поверхности тела в течение суток в пораженных тканях концентрируется жидкость, близкая по составу к плазме, в количестве 70-80% ее объема. Однако объем циркулярующей плазмы уменьшается за это время лишь на 20-40%, что объясняется перераспределением жидкости, которая поступает в сосудистое русло из неповрежденных тканей (Кочетыгов Н.И., 1973).В распределении тканевой жидкости значительную роль играют ионы Na и К. Нарушение электролитного баланса заключается в несоответствии сдвигов в уровне К и Na. В области ожоговой травмы в межклеточном пространстве накапливаются ионы Na. Концентрация их в области отека приводит к увеличению поступлений воды в межклеточное пространство. Скопление отечной жидкости в области ожога вызывает уменьшение активного объема внеклеточной жидкости.К при ожогах выходит из клеток и в избыточном количестве поступает в кровяное русло. Это может происходить и вне зоны ожога в тех случаях, когда нарушаются обменные процессы в клетке в связи с расстройствами микроциркуляции.Изменяется и внешний баланс воды. При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Потеря воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/ч, что составляет 6-8 л воды ежедневно. Объем внеклеточной жидкости в первые часы после тяжелого ожога уменьшается на 15-20% и больше.Одним из важнейших симптомов ожогового шока является нарушение функции почек, заключающееся в олигоанурии. Замедление почечного кровепотока, спазм сосудов почки, гемоконцентрация ведут к понижению клубочковой фильтрации и уменьшают мочеотделение. В снижении диуреза не меньшую роль играет повышение канальцевой реабсорбции воды, что связано с повышением инкреции альдостерона и антидиуретического гормона гипофиза.Несмотря на уменьшение количества определяемой мочи при ожоговом шоке, концентрационная способность почек заметно не страдает, относительная плотность мочи не снижается. Олигоанурия способствует задержке в организме продуктов азотистого обмена - азотемия нарастает.Уменьшение ОЦК, замедление кровотока, снижение оксигенации крови вследствие нарушения вентиляции и легочного кровотока приводит к кислородной недостаточности и развитию ацидоза.